قالب وبلاگ

قالب وبلاگ


بگو مگو
 

محل درج آگهی و تبلیغات
 
نوشته شده در تاریخ جمعه 9 دی‌ماه سال 1390 توسط wwww

دکتر حمیدرضا صادقی پور، دکتر مسعود خسروانی

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی تهران

اهداف  

انتظار می‌رود فراگیرنده، پس از گذراندن این درس، بتواند :
Ø      خطر را تعریف نموده، عوامل مرتبط با آن را نام ببرد

Ø      وظایف دولت‌ها در قبال حفظ سلامت مردم در مقابل خطرات را متذکّر شود

Ø      تاثیر وضعیت اقتصادی ـ اجتماعی، بر سلامت را توضیح دهد

Ø      رابطه میان سطح عوامل خطر و فقر را شرح دهد

Ø      آسیب‌های قابل انتساب به عوامل خطر را طبقه بندی کند

Ø      خطرات ناشی از کمبود تغذیه مادر و کودک را شرح دهد

Ø      راهبرد مبارزه با روابط جنسی غیرایمن را شرح دهد

Ø      تاثیر شیوه زندگی بر راهبردهای کاهنده خطر را متذکّر شود

Ø      نحوه مبارزه با خطر عواملی نظیر فشارخون و چربی بالا را شرح دهد

 
 

واژه های کلیدی
خطر، فقر، کمبود تغذیه، شیوه زندگی

مقدّمه
مردم در همه جا و در تمام طول زندگی خود با تعداد تقریبا بیشماری از خطرات تهدید کننده سلامت مواجه می‌شوند. این خطرات می‌توانند به شکل‌های گوناگونی ازجمله بیماری‌های مُسری یا غیرمسری، آسیب‌ها،  فرآورده های مصرفی، خشونت و یا بلایای طبیعی باشند. گاهی کل یک جامعه درمعرض خطرات و گاهی تنها یک نفر، درگیر می‌شود. اکثر خطرات، در گروه های فقیر تجمع می‌یابند. ضمنا هیچ خطری به تنهایی رخ نمی‌دهد و ریشه بسیاری از این خطرات در زنجیره های پیچیده وقایعی نهفته است که مدت‌های مدیدی به درازا می‌کشند. هر خطر، علت خاص خود را دارد و برخی از آن‌ها چندین علت دارند. در این گفتار، خطر به این ترتیب تعریف می‌شود.

 احتمال بروز یک واقعه نامطلوب یا عاملی که این احتمال را افزایش دهد درک انسان‌ها از خطر و عکس العمل‌های آن‌ها در مقابل آن بر اساس تجربه گذشته و اطلاعات و ارزش‌های دریافت شده از طریق منابعی نظیر خانواده، جامعه و حکومت شکل می‌گیرد. این تجربه یک فرایند آموزشی است که از کودکی آغاز می‌گردد. مانند وقتی که کودکان یاد می‌گیرند با آتش بازی نکنند و در طی دوران بلوغ نیز به طور مستمر روزآمد می‌شود. حضور و وقوع برخی از خطرات نظیر همه‌گیری بیماری‌ها،  فراتر از حد کنترل فردی است ولی تقویت و حذف خطرات دیگر همچون سیگار کشیدن یا کنترل مصرف مواد ناسالم، در حیطه توان ما قرار دارد. بستن کمربند ایمنی یک اقدام فردی برای کاهش خطر آسیب است، اما تصویب قانونی که بستن کمربند ایمنی را اجبار می‌کند یک اقدام دولتی است که به نمایندگی از کل جمعیت انجام می‌گیرد.

دولت‌ها باید بتوانند به منظور حفاظت از مردم و کمک به آن‌ها برای محافظت از خود شدت خطرات را ارزیابی نمایند. تعریف ارزیابی خطر عبارتست از  یک رویکرد نظام مند برای تخمین بار بیماری و آسیب ناشی از خطرات مختلف. این رویکرد شامل شناسایی بخش کمّی و تعیین خصوصیات تهدیدات موجود علیه سلامت انسان است. ارزیابی خطر می‌تواند تصویری کلی و بسیار ارزشمند از نقش نسبی خطرات مختلف در سلامت انسان به دست دهد. می‌تواند با توجه و تاکید بر آن خطرات، امکان بالقوه دستیابی به فوائد بهداشتی را مشخص نمایند و می‌تواند در طرح ریزی برنامه های پژوهشی و سیاستگذاریها کمک کننده  باشد. در این گزارش تصمیم داریم ضمن ایجاد تصویری روشن از معنای خطر و شاخص‌های ارزیابی آن به عوامل تهدیدکننده سلامت در کشورمان بپردازیم. و طی مقایسه مختصری با کشورهای در حال پیشرفت  با مرگ و میر بالا، کشورهای در حال پیشرفت با مرگ و میر پایین  و کشورهای پیشرفته وضعیت کشور خود را دریابیم و بتوانیم در حد توان به ارائه راهکارهای مناسب جهت کاهش این عوامل بپردازیم.                                                 

این گفتار به توصیف خطرات تهدیدکننده سلامت در کشورمان می‌پردازد. به منظور محافظت از مردم و برای کمک به آن‌ها جهت محافظت از خود، دولت‌ها باید قادر باشند تا خطرات را ارزیابی کرده و هزینه اثربخشترین مداخلات ممکن را برای پیشگیری از وقوع خطرات انتخاب نمایند. تا به این لحظه میزان برخی از خطرات کاهش داده شده است ولی تغییر در الگوهای مصرف بخصوص مصرف غذا، الکل،  دخانیات و مواد مخدر در گوشه و کنار جهان یک گذار خطر ایجاد کرده است. بیماری‌هایی نظیر سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی، سکته مغزی و دیابت رو به افزایش است. این روند بخصوص برای بسیاری از کشورهای دارای درآمد پایین و متوسط بسیار جدی است.

تعاریف خطر و عوامل مرتبط با آن
مفهوم خطر در میان افراد مختلف معانی مختلفی دارد. در معنای متداولی که در این جا به آن اشاره می‌شود خطر به معنای احتمال یک پیامد نامطلوب و یا عاملی که این احتمال را افزایش می‌دهد می‌باشد.

�        خطر می‌تواند به معنای یک احتمال باشد برای مثال پاسخ به این پرسش خطر ابتلا به ویروس نقص ایمنی ایدز در اثر تماس با یک سوزن آلوده چقدر است؟

�        خطر می‌تواند به معنای عاملی باشد که احتمال یک عارضه نامطلوب را افزایش می‌دهد برای مثال خطرات عمده سلامت کودکان عبارتند از سوء تغذیه، آب ناسالم و آلودگی هوا در محیط‌های بسته.

�        خطر می‌تواند به معنای یک پیشامد باشد برای مثال خطر ناشی از رانندگی در حین مستی چیست؟ (پاسخ:  تصادف رانندگی)

�        خطر می‌تواند به معنای یک عارضه یا تهدید بالقوه باشد برای مثال آیا راندن موتورسیکلت بدون استفاده از کلاه ایمنی‌ خطر دارد؟

شیوع خطر
  نسبتی از جمعیت که با یک خطر خاص مواجهند برای مثال شیوع سیگار در یک جمعیت خاص می‌تواند 25% باشد. خطر نسبی و احتمال یک عارضه نامطلوب سلامت در افرادی که با یک خطر خاص مواجهند در مقایسه با افرادی که مواجه نیستند.  برای مثال اگر در یک زمان خاص احتمال ابتلای افراد سیگاری به سرطان ریه به طور متوسط 15 برابر بیشتر از افراد غیرسیگاری باشد خطر نسبی آن 15 است.

عامل زیان بار
یک خصوصیت ذاتی و لاینفک مثلا در یک ماده شیمیایی که امکان آسیب را بهمراه دارد                                                          

خطر منتسب به جمعیت
نسبتی از بیماری در یک جمعیت  که از یک خطر خاص تهدید کننده سلامت ناشی شده است.

بار قابل انتساب
نسبتی از بار فعلی بیماری یا آسیب که از مواجهه درگذشته ناشی شده است.

بار قابل اجتناب
نسبتی از بار آینده بیماری یا  آسیب که در صورت کاهش سطح فعلی یا آتی مواجهه از طریق توزیع جایگزین (یا توزیع مجازی) قابل اجتناب است.

تاثیر کمّی تعدادی از خطرات عمده بر سلامت
خطرات تهدیدکننده سلامت و وضعیت اقتصادی اجتماعی
متاسفانه بیشترین  بار خطرات تهدید کننده سلامت بر دوش مستضعف ترین افراد جامعه می‌باشد که تحصیلات رسمی اندک و مشاغل سطح پایین دارند.  بمنظور کاستن  از عوامل تهدید کننده سلامت باید  توسط سازمان جهانی بهداشت و دولت‌ها تعادل برقرار گردد. این امر از طریق مقابله مستقیم با فقر، توجه به خطرات تهدیدکننده سلامت در میان افراد مستضعف، بهبود سلامت مردم و در نتیجه رشد اقتصاد عمومی و نهایتا بهبود سلامت مردم امکان پذیر است. یکی از اجزای مهم راهبرد یاد شده این است که ابتدا دریابیم شیوع این خطرها در میان افراد محروم چقدر است. متاسفانه داده ها در این مورد در مناطقی که بیشتر به آن نیاز دارند اندک است. منطقه بندی عوامل خطر بر اساس فقر درباره موضوعات زیر صورت گرفته است.

�        سوءتغذیه پروتئین ـ انرژی در کودکی

�        آب و فاضلاب

�        عدم تغذیه با شیرمادر

�        روابط جنسی غیرایمن

�        الکل

�        دخانیات

�        اضافه وزن

�        آلودگی هوا در محیط‌های بسته

�        آلودگی هوای شهری

رابطه میان سطح عوامل خطر و فقر
میان کم وزنی کودکان و فقر مطلق، تناسبی قوی وجود دارد. افرادی که با درآمد کمتر از یک دلار در روز زندگی می‌کنند در مقایسه با افرادی که بیش از دو دلار در روز درآمد دارند عموما 3-2 برابر بیشتر در معرض خطر نسبی قرار دارند.

آب و فاضلاب نامناسب و آلودگی هوا در محیط‌های بسته نیز ارتباطی مستحکم با فقر مطلق  دارند در مورد آب و فاضلاب نامناسب خطر نسبی برای خانواده هایی که کمتر از یک دلار در روز درآمد دارند در مقایسه با خانوارهایی که درآمدشان بالاتر از دو دلار است بین 7/1 تا 1/15 برابر متغیر بوده است.

رابطه فقر با مصرف دخانیات و الکل، عدم تغذیه با شیر مادر و روابط جنسی غیرایمن، ضعیف تر و متفاوت تر می‌باشد. همچنین در کشورهای در حال پیشرفت گروه هایی که وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی بهتری دارند از نظر وضعیت نامطلوب چربی،  فشار خون بالا و اضافه وزن، نسبت به افراد دیگر مشکلات بیشتری دارند. با این حال اگر روند مشاهده شده در جهان صنعتی تکرار شود این الگوها با افزایش توسعه اقتصادی معکوس خواهد شد.

تاثیر بالقوه تغییر توزیع فقر بر سطح عوامل خطر
اگرشیوع  عوامل خطر در میان مردمی که با کمتر از 2 دلار در روز زندگی می‌کنند با افرادی که بیش از 2 دلار در روز درآمد دارند برابر شود،  سوء تغذیه  پروتئین انرژی، آلودگی هوا در محیط‌های بسته و آب و فاضلاب نامناسب به ترتیب حدود 37% و 50% و 51% کاهش خواهد یافت. چنانچه شیوع عوامل خطر در میان افراد مستضعف برابر با افرادی بود که دقیقا 2 دلار در روز درآمد دارند کسرهای تاثیر جمعیتی به ترتیب 23% ،  21%  و 36%  کاهش می‌یافت.

تقسیم بندی آسیب‌های قابل انتساب به عوامل خطر
1 ـ کمبود تغذیه  مادر و کودک و سایر خطرات مرتبط با رژیم غذایی

2 ـ عدم فعالیت فیزیکی، سایر خطرات مرتبط با رژیم غذایی

3 ـ خطرات تهدیدکننده سلامت جنسی و باروری

4 ـ مواد اعتیادآور

5 ـ خطرات محیطی

6 ـ خطرات شغلی                                                        

7 ـ سایر خطرات تهدیدکننده  سلامت (از جمله اقدامات غیر قطعی در مراقبت سلامت، سوء رفتار و خشونت)

در این قسمت هر کدام از این خطرات و عمل اصلی آن‌ها، میزان گسترش آن‌ها در جهان و مشکلات سلامت ناشی از آن‌ها به اختصار شرح داده شده است نتایج اصلی از نظر مرگ و میر قابل انتساب به این خطرات،  سال‌های از دست رفته وDALY  ـDisability � Adjusted Life Year  (سالهای زندگی تعدیل شده بر حسب ناتوانی) و همچنین سهم مربوط به هر عامل در ادامه ذکر می‌شود.

کمبود تغذیه مادر و کودک
کودکان و زنان در بسیاری از کشورهای در حال پیشرفت دچار مشکلات تغذیه ای هستند که غالبا مربوط به کمبود اساسی پروتئین و انرژی می‌باشد و عوارض جانبی آن عمدتا ناشی از کمبود ریز مغذی‌ها مانند یُد، آهن،  ویتامینA ، روی و عدم تغذیه با شیر مادر است.

کم وزنی
عمدتا مربوط به وضعیت ضعیف آنتروپومتریک (تن سنجی) می‌باشد که ناشی از رژیم غذایی ناکافی و عفونت‌های مکرر است که باعث کمبود کالری، پروتئین، ویتامین‌ها و مواد معدنی می‌شود. کودکان کم وزن  بیشتر در معرض خطر مرگ در اثر بیماری‌های عفونی نظیر اسهـال و پنومونــی قـرار دارند. مطالعات نشان میدهد که 70% -50% از بار بیماری‌های اسهالی، سرخک، مالاریا و عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی در دوره کودکی مربوط به کمبود تغذیه است. کم وزنی باعث 000/700/3 مورد مرگ در سال 2000 شده است و یک پانزدهم  موارد مرگ را  در جهان شامل می‌شود که 8/1 میلیون در آفریفا،  2/1 میلیون نفر در منطقه جنوب شرقـی آسیا و 5/0 میلیون در شرق مدیترانه است.

کمبود ید
کمبود یُد، شایعترین علت منفرد قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی و آسیب مغزی است. کمبود ید با کم وزنی هنگام تولد، افزایش مرگ و میر نوزادی،  ناهنجاری‌های شنوایی، اختلالات مهارت‌های حرکتی و نقص عملکرد عصبی همراه بوده است. 2/2 میلیارد نفر در دنیا در معرض کمبود ید قرار دارند و برآوردهای اخیر نشان می‌دهد که بیش از 1 میلیارد نفر به گواتر مبتلا هستند. در کل دنیا،  اختلالات کمبود ید باعث از دست رفتن 5/2 میلیونDALY  می‌شود.

فقر آهن
آهن در تمامی بافت‌های بدن برای فعالیت‌های پایه ای سلولی، مورد نیاز است و بخصوص در عضله، مغز و گلبول قرمز خون اهمیت اساسی دارد.

فقر آهن یکی از شایعترین موارد کمبود مواد مغذّی در دنیاست که حدود 2 میلیارد نفر را گرفتار کرده است. به دلیل اینکه نیاز به آهن در دوران نوزادی و بارداری بالاست، کودکان کم سن ،  زنان باردار و زنانی که به تازگی زایمان کرده‌اند بیشتر و شدیدتر از دیگران به فقر آهن دچار می‌شوند. حدود یک پنجم از مرگ و میر حول و حوش زایمان و یک دهم از مرگ و میر مادران در کشورهای در حال پیشرفت، قابل انتساب به فقر آهن است. در مجموع 8/0 میلیون مورد مرگ و 35 میلیونDALY  در سراسر دنیا دیده می‌شود.

کمبود ویتامین A
کمبود ویتامینA  در بسیاری از مناطق در حال پیشرفت جهان باعث اختلال بینایی می‌شود و علت اصلی کوری اکتسابی در کودکان است در کل دنیا حدود 21% از تمامی کودکان از کمبود ویتامین A که بر اساس پایین بودن غلظت سرمی رتینول تعریف می‌شود رنج می‌برند. همچنین کمبود ویتامینA  باعث حدود 16%  از کل بار جهانی ناشی از مالاریا و 18%  از بار ناشی از بیماری‌های اسهالی نیز می‌گردد. در مجموع حدود 8/0 میلیون مرگ در سراسر دنیا از کمبود ویتامین A ناشی میشود.

کمبود روی
کمبود روی تا حدود زیادی به ناکافی بودن آن در رژیم غذایی یا اختلال جذب روی از رژیم غذایی بستگی دارد. در اوایل قرن بیستم، کمبود شدید روی به عنوان وضعیتی تعریف شد که وجوه مشخصه آن عبارتست از : قد کوتاه، هیپوگنادیسم، اختلال عملکرد ایمنی، اختلالات پوستی، نقص عملکرد شناختی و بی اشتهایی. کمبود روی حدود یک سوم  از جمعیت دنیا را مبتلا کرده است. مسئول 16% از عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی،  18%  مالاریا و 10%  بیماری‌های اسهالی است و در مجموع 8/0 میلیون از موارد مرگ  و 28 میلیونDALY   در دنیا قابل انتساب به کمبود روی است.

عدم تغذیه با شیر مادر
شیر انسان حاوی مواد معدنی و مغذّی برای 6 ماه اول زندگی است. همچنین حاوی اجزای ایمن و سایر عوامل دفاع میزبانی می‌باشد که محافظت ضد باکتری، ضد ویروسی و ضد انگلی را برای خود تامین می‌کند بر اساس توصیه سلامت عمومی سازمان جهانی بهداشت نوزاد باید در 6 ماه اول زندگی منحصرا از شیر مادر تغدیه شود و در باقی مانده سال و سال دوم زندگی خود نیز به خوردن شیر مادر ادامه دهد. تغذیه انحصاری با شیر مادر به معنای آن است که هیچ آب یا مایعات دیگر (یا غذا) نباید به کودک داده شود عدم تغذیه با شیر مادر و مخصوصا عدم تغذیه انحصاری با شیر مادر در 6 ماه اول زندگی از عوامل خطر مهم برای ناتوانی‌ها و مرگ و میرهای دوران نوزادی و کودکی است به طوری که خطر مرگ ناشی از اسهال، 14 برابر و مرگ ناشی از عفونت تنفسی 4 برابر بیشتر است.

سایر عوامل خطر مرتبط با رژیم غذایی و عدم فعالیت فیزیکی
فشار خون بالا
افزایش فشار خون، در اغلب موارد، بدون علامت است با این حال مقادیر بالای فشار خون باعث تغییرات ساختاری در شریان‌هایی می‌شود که به مغز، قلب، کلیه ها و قسمت‌های دیگر بدن خون می‌رسانند. اصلاح پذیرترین علل فشار خون بالا عبارتند از رژیم غذایی بخصوص مصرف نمک، میزان ورزش، چاقی و افراط در نوشیدن الکل.  تحلیل‌ها نشان می‌دهد که حدود 62% از بیماری‌های مغزی ـ عروقی و 49% از بیماری‌های قلب به نامطلوب بودن فشار خون قابل انتساب است. در کلّ، فشار خون بالا باعث 1/7 میلیون مورد مرگ و 3/64 میلیونDALY  می‌شود که حدود 13% از کل موارد مرگ است.

کلسترول بالا
کلسترول یکی از اجزای کلیدی ایجاد آترواسکلروز است که از تجمع ذرّات چربی در لایه داخلی شریان‌ها پدید می‌آید تخمین زده می‌شود که در دنیا، کلسترول بالا عامل ایجاد 18% از بیماری‌های مغزی ـ عروقی و 56% از بیماری‌های ایسکمیک  قلب باشد. به طور کلی میزان 4/4 میلیون مورد مرگ (9/7% از کل موارد) و 4/40 میلیون DALY را در بر می‌گیرد.

چاقی، اضافه وزن و بالا بودن شاخص توده بدن
شیوع اضافه وزن و چاقی، عموما با استفاده از شاخص توده بدن (Body Mass Index) ارزیابی می‌شود. فرمول این شاخص، نسبت  وزن بر حسب کیلوگرم به مجذور قد بر حسب متر است که ارتباطی قوی با میزان چربی بدن دارد. معیار سازمان جهانی بهداشت برای تعریف اضافه وزن، شاخص توده بدن بالاتر از 25 کیلوگرم بر متر مربع و برای چاقی، شاخص توده بدن حد اقل 30 کیلوگرم بر متر مربع است. متوسط شاخص توده بدن بالغین در آفریقا و آسیا 23 ـ20 کیلوگرم بر متر مربع است. در حالی که این مقدار در آمریکای شمالی و اروپا 27ـ25 کیلوگرم بر متر مربع برآورد می‌شود و در افراد میانسال و کهنسال افزایش می‌یابد. در حال حاضر بیش از یک میلیارد فرد بالغ در سراسر جهان اضافه وزن دارند و حداقل 300 میلیون نفر آن‌ها از نظر بالینی چاق هستند.

مصرف کم میوه جات و سبزیجات
میوه ها و سبزی‌ها  به پیشگیری از بیماری‌های عمده نظیر بیماری‌های قلبی ـ عروقی و برخی سرطان‌ها بخصوص در دستگاه گوارش کمک می‌کنند. میزان دریافت این مواد در کشورهای مختلف، بسیار متفاوت است که تا حدود زیادی منعکس کننده محیط غالب اقتصادی ـ فرهنگی و کشاورزی آن کشور است. سطح متوسط مصرف میوه و سبزی حدود 189 گرم در روز تا 455 گرم در روز برای هر نفر در کشورهای مختلف متغیر است. 19% سرطان‌های دستگاه گوارش 13% از بیماری‌های ایسکمیک قلب و 11% از سکته های مغزی به جهت مصرف کم میوه ها و سبزی‌ها است.  در مجموع 7/2 میلیون 9/4% مرگ و 7/26 میلیون DALY را در دنیا سبب می‌شود.

عدم فعالیت فیزیکی
مردم در چهار حوزه عمده زندگی روزانه خود فرصتی برای فعالیت فیزیکی دارند : کار، رفت و آمد،  وظایف خانگی یا در اوقات فراغت. در این جا منظور از عدم فعالیت فیزیکی، فعالیت بسیار کم یا عدم فعالیت فیزیکی در هر یک از این چهارچوب است. برآورد جهانی از عدم فعالیت فیزیکی در میان بالغین، 17% است که در مناطق مختلف از 11% تا 24% متغیر می‌باشد در مورد کسانی که اندکی فعالیت دارند یعنی به طور متوسط، کمتر از 5/2 ساعت در هفته بین 51% ـ31%  و متوسط جهانی آن 41% است. فعالیت فیزیکی خطر بیماری‌های قلبی ـ عروقی، برخی سرطان‌ها و دیابت نوع 2 را کاهش می‌دهد. فعالیت فیزیکی متابولیسم گلوکز را بهبود می‌بخشد چربی بدن را کم می‌کند و فشار خون را پایین می‌آورد. فعالیت فیزیکی با تاثیر بر پروستاگلاندین‌ها، کاهش زمان گذر روده ای و بالا بردن سطح آنتی اکسیدان‌ها از خطر سرطان کولون می‌کاهد. همچنین باعث کاهش سرطان پستان می‌شود که در نتیجه متابولیسم هورمونی ایجاد می‌شود وزن بدن کنترل می‌شود، سلامت اسکلتی ـ عضلانی را ارتقاء می‌بخشد و نشانه های افسردگی را کاهش می‌دهد. در کل، تخمین زده می‌شود عدم فعالیت فیزیکی باعث 9/1 میلیون مورد مرگ در سراسر جهان میباشد.

سلامت جنسی و باروری
روابط جنسی غیر ایمن و عدم پیشگیری از بارداری، دو عاملی هستند که سلامت جنسی و باروری را با خطر، مواجه کرده‌اند.

روابط جنسی غیر ایمن
ویروس نقص ایمنی انسانی (ایدز) چهارمین عامل بزرگ مرگ و میر در دنیاست. در حال حاضر 28 میلیون (70%) از 40 میلیون فرد مبتلا به عفونت ناشی از ویروس نقص ایمنی انسانی در آفریقا متمرکز شده اند. همه‌گیری‌ها بسرعت در مناطق مختلف جهان مخصوصا در اروپای شرقی و آسیای مرکزی در حال رشد است. عواقب این بیماری فراتر از مرگ است : کودکان، یتیم می‌شوند و کل اقتصاد تحت تاثیر قرار می‌گیرد. جنبه های مختلف اعمال جنسی پرخطر، عبارتند از تعداد شرکای جنسی، هویت  شرکای جنسی و نوع فعالیت جنسی.  بیش از 99% موارد عفونت با ویروس نقص ایمنی اکتسابی که در سال 2001 در آفریقا روی داده، قابل انتساب به روابط جنسی غیر ایمن بوده است. در کل دنیا 9/2 میلیون مرگ (2/5 کل موارد) و 9/91 میلیون DALY قابل انتساب به روابط جنسی غیر ایمن است.

عدم پیشگیری از بارداری
بارداری‌های ناخواسته بعلت عدم استفاده کارآمد از روش‌های پیشگیری از بارداری، اتفاق می‌افتد این روش‌ها به 3 دسته تقسیم می‌شوند :

1 ـ مدرن (قرص ضد بارداری، روشهای مسدودکننده، ابزارهای درون رحمی یا عقیم سازی)

2 ـ سنتی (روش دوره ای)

3 ـ بدون روش

روش مدرن، با کمترین احتمال بارداری همراه می‌باشد. نسبت زنان 29-15 ساله که از یک روش مدرن استفاده می‌کنند بین 62%-8%  متغیر است و شیوع روش‌های سنتی، بین 18%-3%  می‌باشد. در سطح دنیا بارداری‌های بدون طرح قبلی، مسئول حدود 90% از تولدهای ناخواسته بوده و مابقی موارد از روش پیشگیری ناشی شده‌اند.  عدم پیشگیری از بارداری در سراسر دنیا باعث حدود 149000 (3/0%) مرگ و 8/8 میلیون (6/0%)  DALY می‌شود.

مواد اعتیاد آور
دخانیات، الکل و داروهای غیرمجاز از مواد اعتیاد آور، عوامل مهمی هستندکه ذیلا به آن‌ها اشاره میشود:

مصرف سیگار و توتون خوراکی
برگ خشک شده گیاه نیکوتیانا تاباکوم(Nicotiana tabacum)  به صورت سیگار، جویدنی یا انفیه مصرف می‌شود.

مخاطرات ناشی از مصرف سیگار به عوامل متعددی بستگی دارد؛ از جمله سن شروع مصرف سیگار کشیدن، تعداد سیگار مصرف شده در روز، عمق فرو بردن دم و خصوصیات سیگار مثل میزان قطران و نیکوتین یا نوع ضعیف تر آن،  با توجه به تنوع این عوامل ملاک مناسبی برای زیان‌های سیگار وجود ندارد ولی از شاخصی بنام نسبت تاثیر نهایی سیگار(Smoking impact ratio)  استفاده می‌شود.

در کشورهای صنعتی 90%  از موارد سرطان ریه در مردان و حدود 70% در زنان بعلت مصرف سیگار است.  در سراسر جهان عامل 8/8 % از موارد مرگ (9/4 میلیون) و 1/4% از DALY است.

مصرف الکل
مصرف الکل بواسطه ایجاد مسمومیت (مستی) وابستگی (عادتی، تکانشی، مصرف زیاد در طولانی مدت) و سایر اثرات بیوشیمیایی، عواقب خطرناک سلامتی  و اجتماعی به همراه دارد. مسمومیت با الکل یکی از واسطه های قدرتمند در ایجاد نتایج حاد نظیر تصادفات رانندگی یا خشونت خانوادگی است. در مجموع بین حجم متوسط مصرف الکل و بیش از 60 نوع بیماری و آسیب، رابطه عمیقی وجود دارد. الکل در سراسر دنیا باعث 2/3% موارد مرگ (8/1 میلیون) و 4% از موارد DALY (3/58 میلیون سال از دست رفته)  می‌شود.  تخمین زده می‌شود در سراسر جهان حدود 30%-20% از هر کدام از موارد زیر ناشی از الکل باشد :  سرطان مری، سرطان کبد، سیروز کبدی، دیگرکشی، صرع و تصادفات وسایط نقلیه.

مصرف داروهای غیرمجاز
داروهای غیرمجاز،  انواع داروهایی هستند که قوانین بین المللی، استفاده غیرطبی از آن‌ها را ممنوع کرده است به جهت اینکه استفاده از این داروها،  غیرمجاز و مخفیانه است به دشواری می‌توان شیوع مصرف آن‌ها و وقوع عوارض جانبی سلامت آن‌ها را برآورد کرد. در دنیا 4/0% از موارد مرگ (2/0 میلیون) و 8/0% از DALY  به مصرف کلّی داروهای غیرمجاز منتسب میشود.

خطرات محیطی
خانه،  محل کار،  خارج از منزل، سیستم حمل و نقل به طرق مختلف برای سلامتی ما خطرناک هستند در زیر به پاره ای از آن‌ها اشاره می‌شود.

آب، فاضلاب و بهداشت فردی نامناسب
نداشتن فاضلاب، تماس با آب ناسالم، مصرف آب ناسالم، عدم دسترسی به آب بهداشتی، مدیریت نامناسب منابع و سیستم‌های آب از جمله در کشاورزی با عوارض نامطلوب سلامت همراه است. اسهال عفونی به تنهایی بیشترین سهم را از بار بیماری مربوط به آب،  فاضلاب و بهداشت فردی نامناسب به خود اختصاص داده است. بیماری‌های شیستوزومیاز، تراخم، آسکاریاز، تریکوریاز و کرم‌های قلابدار با آب ناسالم، دفع نامطلوب فاضلاب و رعایت نکردن بهداشت فردی ارتباط کامل دارند. نزدیک به 1/3% از موارد مرگ (7/1 میلیون) و 7/3% ازDALY  (2/54 میلیون) از دست رفته در سراسر جهان به آب، فاضلاب و بهداشت فردی نامناسب منتسب می‌باشد.

آلودگی هوای شهری
آلودگی هوای ناشی از احتراق مواد سوختی، حتی در غلظت‌های پایین که عموما در شهرهای اروپای غربی و آمریکای شمالی وجود دارد سلامت انسان را به طور جدّی تهدید می‌کند. آلودگی هوای شهری به طور فزاینده ای نتیجه احتراق سوخت‌های فسیلی برای حمل و نقل، تولید نیرو و دیگر فعالیت‌های انسانی است. فرآیندهای احتراق، ترکیبی پیچیده از آلاینده ها را تولید می‌کنند که شامل مواد پخش شده اولیه نظیر ذرّات دوده دیزلی، سرب و همچنین محصولات تغییرات در جوّ (نظیر اوزون و ذرات سولفات) که از سوختن سوخت‌های حاوی گوگرد بوجود می‌آیند می‌باشد. آلودگی هوا باعث حدود 5% از موارد سرطان نای،  برونش و ریه، 2% از مرگ‌های مربوط به بیماری‌های قلبی ـ ریوی و حدود 1% از مرگ‌های ناشی از عفونت‌های  تنفسی در سطح جهان می‌باشد. این میزان شامل حدود 8/0 میلیون (4/1%) مرگ و 9/7 میلیون (8/0%) DALY از دست رفته است.

دود ناشی از سوخت‌های جامد در محیط‌های بسته
آشپزی و گرمایش با سوخت‌های جامد، نظیر کود حیوانی، چوب، زایدات کشاورزی یا زغال سنگ، احتمالا بزرگترین منابع آلودگی هوا در محیط‌های بسته در سطح جهان است.  این سوخت‌ها حتی در اجاق‌های ساده آشپزی استفاده می‌شوند. مقادیر قابل توجهی از آلاینده ها از جمله ذرّات قابل تنفس، مونوکسید کربن، اکسیدهای نیتروژن و گوگرد و بنزن را در خود متصاعد می‌کنند. نزدیک به نیمی از مردم جهان با سوخت‌های جامد، آشپزی می‌کنند 75% از مردم هند، چین و کشورهای نزدیک آن‌ها و 75%-50%  از مردم آمریکای جنوبی و آفریقا. دود ناشی از سوخت‌های جامد در محیط‌های در بسته باعث 7/35%  از عفونت‌های حاد تنفسی تحتانی.  22% بیماری‌های مزمن انسدادی ریه و 5/1% از سرطان‌های نای، برونش و ریه می‌باشد.

مواجهه با سرب
سرب، عمدتا در هوا،  گرد و خاک،  زمین و آب وجود دارد.  معمولا از طریق گوارش یا تنفس وارد بدن می‌شود. در حال حاضر حدود 60 کشور استفاده از بنزین سرب دار را کنار گذاشته‌اند و در کل جهان 85% بنزین عرضه شده، بدون سرب است. کنترل سایر منابع سرب مانند ظروف سرامیک سرب دار آشپزخانه،  لوله های آب و رنگ‌های ساختمانی، دشوارتر است.

رشد سریع بار ترافیک، باعث افزایش سطح خونی سرب می‌شود.  تخمین زده می‌شود که حدود 120 میلیون نفر دارای سطح سرب بمیزان 10ـ5 میکروگرم در دسی لیتر باشند و به همین تعداد هم بالای 10 میکروگرم در دسی لیتر می‌باشند و 40% از کودکان دارای سطح خونی سرب بیشتر از 5 میکروگرم در دسی لیتر هستند و در مجموع 97% کودکان مبتلا در کشورهای در حال پیشرفت زندگی می‌کنند.  سرب عملا تمام دستگاه های بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد و می‌تواند باعث کاهش ضریب هوشی،  افزایش فشارخون و طیفی از اثرات رفتاری و تکاملی گردد.

در موارد شدیدتر، کم خونی، آسیب‌های عصبی و اختلالات کلیه را در پی دارد.  سرب باعث حدود 234.000 مورد مرگ (4/0%) و 9/12 میلیون DALY می‌گردد.

تغییرات آب و هوایی
آخرین گزارش سازمان ملل متحد (2001) از  نشست بین دولت‌ها در زمینه تغییر آب و هوا برآورد می‌کند که دمای متوسط دنیا در خشکی و سطح دریا نسبت به اواسط قرن 19 به میزان 2/0� 6/0 درجه سانتیگراد افزایش یافته و بیشترین تغییر از سال 1976 به بعد اتفاق افتاده است. الگوهای بارش هم تغییر کرده است. مناطق خشک و نیمه خشک، به وضوح خشک تر شده‌اند. در حالی که سایر مناطق، مرطوب تر می‌شوند. نشست بین دولت‌ها در زمینه تغییر آب و هوا نتیجه می‌گیرد که بیشترین بخش پدیده گرم شدن که در طی 50 سال اخیر مشاهده شده است،  از فعالیت‌های انسانی ناشی می‌شود و رها شدن گازهای گلخانه ای از سوخت‌های فسیلی  مهمترین عامل آن محسوب می‌گردد. همچنین نتیجه گرفته شده است که اگر هیچ اقدام خاصی برای کاهش و رها شدن گازهای گلخانه ای بعمل نیاید دمای کره زمین از سال 1990 تا 2100 احتمالا بین 8/5-4/1 درجه سانتیگراد افزایش خواهد یافت. تخمین زده شده که تغییرات آب و هوا در سال 2000، مسئول نزدیک به 4/2% کل موارد اسهال در دنیا، 6% موارد مالاریا در برخی از کشورهای دارای درآمد متوسط و 7% از موارد تب در برخی کشورهای صنعتی بوده است. 000/154 مرگ (3/0%) و 5/5 میلیونDALY  از دست رفته ناشی از تغییرات آب و هوا بوده است.

سایر خطرات محیطی برای سلامت
ترافیک و حمل و نقل، یکی دیگر از اجزای خطرات محیطی را در جامعه تشکیل می‌دهند که هم آسیب‌های ناشی از تصادفات و هم آلودگی هوارا به دنبال دارد.

حوادث ترافیکی
در سال 2000 حدود 2/1 میلیون نفر به جهت آسیب‌های ترافیکی جاده ای، جان خود را از دست داده‌اند و بسیاری از این موارد در میان جوانان، روی داده است. بیش از 90% از این موارد مرگ در کشورهای دارای درآمد متوسط و پایین روی می‌دهد به طوری که ضریب مرگ در این کشورها (به ترتیبت 21 و 24 مورد مرگ در هر 000/100 نفر) تقریبا دو برابر کشورهایی است که درآمد بالایی دارند. (12 مورد در 000/100 نفر).

در کشورهای صنعتی در سال 1999، مرگ راننده یا سرنشین، نزدیک به 60%-50% از کل مرگ و میرهای جاده ای را تشکیل می‌داده است که اکثریت قریب به اتفاق آن‌ها در جاده های روستایی رخ داده است. در کشورهای در حال پیشرفت، نسبت بسیار بالاتری از مرگ‌های جاده ای در میان اقشار آسیب پذیر (عابرین پیاده، دوچرخه سواران، سایر موارد ترافیک غیرموتوری، موتورسواران و ترک سواران) و در میان مسافران اتوبوس و کامیون روی داده است.

آسیب‌های بُرنده در میان کارکنان مراقبت سلامت
این کارکنان به دلیل مواجهه شغلی با خون و مایعات بدن،  در معرض عفونت  با عوامل بیماریزای منتقله از راه خون هستند. اکثر این تماس‌ها در اثر وسایل نوک تیز روی می‌دهند. عفونت‌های شایع که بیش از همه به کارکنـان مراقبت سلامت منتقل می‌شود عبارتند از ویروس هپاتیتB ، ویروس هپاتیت C  و ویروس نقص ایمنی.  از میان 35 میلیون نفر که در معرض تماس‌های پوستی با عوامل بیماریزای منتقله از راه خون قرار می‌گیرند. 2 میلیون با هپاتیت B ، 9/0 میلیون با هپاتیت C  و 000/170  نفر با ویروس نقص ایمنی انسانی. این آسیب‌ها به 000/15 مورد عفونت هپاتیت C ، 000/70 مورد عفونت هپاتیت B  و 500 مورد عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی منجر می‌شوند و بیش از 90% از این عفونت‌ها در کشورهای در حال پیشرفت روی می‌دهد.

بیماری‌های کرونر قلب و استرس شغلی
بیماری‌های کرونر  قلب با استرس‌های شغلی ارتباط نزدیکی دارد. کنترل شغلی اندک، کار خارج از وقت اداری، تقاضا‌های شدید روانی و کم بودن آزادی عمل در تصمیم گیری در میان مشاغل عالی نظیر مدیران، کنترل شغلی اندک عدم توازن میان تلاش و پاداش، کار طولانی مدت، محیط روانی ـ اجتماعی نامناسب در محل کار، انزوای اجتماعی ـ عدم فعالیت فیزیکی و خشونت شغلی با افزایش خطر بیماری قلبی همراه است.

ساز و کارهای عمل عبارتند از اختلال در ریتم شبانه روزی، خستگی، افزایش سطح تری گلیسرید سرم و این واقعیت که شیفت شبانه سایر عوامل خطر بیماری‌های قلبی را تشدید می‌کند. به طور کلی عوامل زیر در میان کارکنان باعث افزایش بیماری‌های کرونر قلبی می‌شود : محدود بودن اختیار عمل، کار خارج از وقت اداری، عدم توازن میان تلاش و پاداش، کار طولانی مدت،  محیط روانی و اجتماعی نامناسب در محل کار،  انزوای اجتماعی، عدم فعالیت فیزیکی یا خشونت شغلی.

خطرات شغلی
برخی از مخاطرات محل کار، عبارتند از :  مواد شیمیایی،  عوامل  زیستی، شرایط نامطلوب ارگونومیک، آلرژن‌ها، شبکه پیچیده ای از خطرهای ایمنی و عوامل روانی ـ اجتماعی متعدد و متنوع. مواجهه با این عوامل پیامدهای سلامتی مختلفی را بهمراه دارد. از جمله آسیب‌ها، سرطان، کاهش شنوایی، بیماری‌های تنفسی، اسکلتی و عضلانی، قلبی و عروقی، تولید مثلی، نوروتوکسیک، پوستی و روانی است.

عوامل خطر شغلی آسیب زا
کارگران صنعتی و کشاورزی  در معرض بیشترین خطر قرار دارند ولی حتی کارمندان دفاتر، مغازه ها و مدارس هم در معرض خطر  میباشند. سقوط از بلندی در محل کار، آسیب‌های ناشی از وسایط نقلیه موتوری و تماس با ماشین آلات، روزانه باعث هزار مرگ شغلی در سراسر جهان می‌شوند.

ضریب مرگ‌های شغلی که از کشورهای در حال صنعتی شدن گزارش می‌شود حد اقل 5-2 برابر بیشتر از ضرایب کشورهای صنعتی است.

سرطان زاهای شغلی
اکثر عوامل سرطان زا از 150 ماده شیمیایی که در این خصوص طبقه بندی شده‌اند در اماکن شغلی وجود دارد. با جایگزین کردن مواد ایمن تر، متوقف کردن بعضی فرایندها و تهویه مناسب، می‌توان از بروز تمام سرطان‌های شغلی پیشگیری نمود. سرطان‌های ریوی، شایعترین سرطان‌های شغلی می‌باشند.

مواجهه شغلی با ذرات معلق در هوا
میلیون‌ها کارگر در مشاغل مختلف نظیر معدن، ساخت و ساز و انفجارهای تخریبی در معرض ذرات میکروسکوپی معلق سیلیس،  آزبست و خاک زغال هستند. تنفس این ذرات نه تنها ممکن است باعث سرطان ریه، نای و برونش شود، بلکه می‌تواند کلیّه بیماری‌های تنفسی غیر بدخیم نظیر سیلیکوز ـ آزبستوز و پنوموکونیوز زغالی را سبب گردد.

استرس‌های ارگونومیک در محیط کار
کمردرد  با بسیاری از استرس زاهای ارگونومیک در محل کار، همراه است. از جمله این عوامل می‌توان موارد زیر ر ا نام برد : بلند کردن و حمل بارهای سنگین، حرکات قدرتی، انجام کارهایی که نیازمند قدرت بدنی هستند،  لرزش  تمام بدن، خم شدن مکرر، پیچیدن در وضعیت‌های غیرمناسب.

میزان بالای کمردرد در گروه های خاصی از کارگران از جمله کشاورزان، پرستاران، متصدّیان ماشین آلات و کارگران ساختمانی، گزارش شده است. کمر درد، یکی از دلایل عمده غیبت از کار است و در نتیجه ضرر  اقتصادی بسیاری را تحمیل می‌کند.

آلودگی صوتی شغلی
یکی از شایعترین مخاطرات شغلی، سر و صدای بیش از حدّ می‌باشد. جدّی ترین تاثیر این مسئله اختلال برگشت ناپذیر شنوایی است.

نقصان شنوایی در اثر آلودگی صوتی، معمولا در محدوده فرکانس‌های صدای انسان آغاز می‌گردد و باعث اختلال در ارتباطات گفتاری می‌شود. مواجهه با سطوح بالاتر از 85  دِسی بِل  برای کارگران، مخاطره آمیز قلمداد می‌شود. در این تحلیل از تعریف سازمان بهداشت برای اختلال شنوایی، استفاده می‌شود که آستانه نقصان شنوایی برای فرکانس‌های 500، 1000، 2000، 4000 هرتز را 41 دسی بل تعیین کرده است.

در محیط‌های شغلی عموما از آستانه 25 دسی بل به عنوان آستانه نقصان شنوایی استفاده میشود در مجموع، آلودگی صوتی شغلی مسئول 2/4 میلیونDALY  بوده است.

سوء رفتار و خشونت
در سال 2000 خشونت باعث 000/700 مورد مرگ در جهان گردیده که حدود 50% از این موارد در اثر خودکشی 30% در اثر خشونت‌های فردی و 20 درصد در اثر خشونت‌های جمعی بوده است.

خشونت فردی
یعنی استفاده عمدی از زور و قدرت فیزیکی علیه شخص دیگر که منجر به جراحت، مرگ یا آسیب روانی، سوء تکامل یا محرومیت شود. این تعریف علاوه بر خشونت از سوی افراد غریبه و دوستان شامل سوء رفتار با کودکان، همسر، سالمندان و خشونت جنسی نیز می‌شود و ششمین عامل عمده مرگ در میان افراد 44-15 ساله می‌باشد.

سالانه حدود 40 میلیون کودک، مورد سوء رفتار واقع می‌شوند. علاوه بر مرگ، آسیب‌های عمیق بر سلامت  روانی برای  بسیاری از قربانیان  و شاهدان خشونت  وجود دارد. عوامل خطر در مقیاس فردی عبارتند از آزار و بی توجهی در دوران کودکی، سوء مصرف مواد، مرد بودن و جوان بودن. عوامل خطر در خانواده عبارتند از ناسازگاری زناشویی، اختلاف والدین و پایین بودن وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی خانواده و در سطح جامعه پایین بودن سرمایه اجتماعی و میزان بالای جرم و جنایت در این امر نقش دارد.

خشونت جمعی
اصطلاحی عام تر از جنگ و دعوا است و زمانی بکار میرود که گروهی از خشونت علیه گروه دیگر استفاده ابزاری می‌کنند تا به هدفی دست یابند. تاثیرات غیرمستقیم خشونت جمعی ناشی از بیماری‌های عفونی،  سوء تغذیه، جابجایی جمعیت‌ها، عواقب روانی، اجتماعی و تشدید بیماری‌های مزمن است بعنوان مثال میزان مرگ و میر در جمعیت‌هایی که در اثر خشونت‌های جمعی در روآندا،  آواره شده بودند. 80 برابر  مرگ و میر در این کشور بود. عوامل خطر برای خشونت فراگیر عبارتند از دسترسی عمومی به سلاح‌های سبک،  نابرابری در دستیابی به فرصت‌های آموزشی، اقتصادی و سیاسی و سوء استفاده از حقوق بشر.

مهمترین علل مرگ در ایران سال 1379 

جهت ادامه موضوع در PDF به اینجا کلیک کنید



 
تمامی حقوق این وبلاگ محفوظ است | طراحی : پیچک
بک لینک فا