+ سیمای سلامت در جهان و ایران
دکتر علی اکبر سیّاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اهداف انتظار می‌رود فراگیرنده، پس از گذراندن این درس، بتواند : Ø سلامت را تعریف کند Ø عوامل اثر گذار بر سلامت را بیان نماید Ø وضعیت دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی را در جهان و ایران مقایسه نماید Ø وضعیت بهداشتی کشور‌ها را با توجه به شاخص‌های آن تفسیر نماید Ø وضعیت بیماری‌های واگیر دار را در کشور و جهان توصیف نماید Ø وضعیت امنیت غذا و تغذیه را در کشور و جهان شرح دهد Ø تغییرات جمعیتی را توصیف نماید Ø وضعیت منابع مالی صرف شده در نظام سلامت در سطح ملّی و بین‌المللی را تفسیر نماید واژه های کلیدی سلامت، شاخص‌های بهداشتی، بیماری‌های عفونی، بیماری‌های غیر واگیر، جمعیت، امنیت غذا و تغذیه بیان مسئله سلامت به معنی برخورداری از رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و تنها نبود بیماری، معلولیّت و ناتوانی نیست. سلامت به عنوان یکی از عمده ترین حقوق انسانی تلقی میشود و در نتیجه همه مردم باید به منابع مورد نیاز برای تامین سلامت دسترسی داشته باشند. عوامل اثرگذار بر سلامت، شامل عوامل اقتصادی ـ اجتماعی، محیط فیزیکی، شیوه های زندگی و عوامل ژنتیکی و دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی است. برای بررسی وضعیت سلامت در جهان از شاخص‌های مربوط به سلامت و عوامل اثر گذار بر آن استفاده می‌شود (1). شاخص‌هایی که در این مقاله به آن پرداخته شده شامل شاخص‌های دسترسی، امید به زندگی، مرگ و ابتلاء به بیماری‌ها، جمعیت، تغذیه و اقتصاد بهداشت است. تقریباً تمام کودکانی که در دنیا متولد می‌شوند ظرفیت بقا برای حداقل هفتاد سال را دارند. ولی تعداد زیادی از آنان بر حسب کشور‌ها بین 104 کودک در بدترین کشور تا 4 مورد در بهترین کشورهای صنعتی به ازای هزار تولّد زنده سال اوّل تولدشان را به پایان نرسانده فوت می‌کنند. امید به زندگی در کشور‌های مختلف از 54 تا 83 سال تفاوت می‌کند و طی 50 سال گذشته بطور متوسط 1/19 سال افزایش یافته است. هنوز 1/1 میلیارد نفر در دنیا به آب آشامیدنی سالم دسترسی ندارند (2، 3). سیمای مرگ و بیماری از نظر سن و جنس در جهان بسیار متفاوت است. چرایی موضوع مربوط به عوامل اثر گذار بر سلامت می‌شود، ولی در این گفتار در حد شاخص‌های بهداشتی به موضوع پرداخته شده است. و بدیهی است که برای چرایی موضوع باید به منابع دیگر نیز رجوع نمایید. شاخص‌ها و موفقیت‌ها یکی از عواملی که در جوامع، وضعیت عدالت اجتماعی در آن سنجیده می‌شود میزان دسترسی مردم به خدمات مورد نیاز از قبیل خدمات آموزشی، بهداشتی، درمانی و . . . می‌باشد و بر مبنای شاخص بیان می‌شود که مواردی از آن به شرح زیر است : وضعیت دسترسی مردم به خدمات اوّلیه بهداشتی در کشور ایران این وضعیت در روستا و شهر به ترتیب 93 و 100 درصد در سال 1380 رسیده است. در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی که ایران نیز جزو آنها است دسترسی به خدمات مراقبت‌های اوّلیه بهداشتی در روستا و شهر به ترتیب در پاکستان 72، 100 کویت 100، 100، سومالی 5، 50 عمان 90، 100 مصر 96، 100 عربستان سعودی 95، 100 و عراق 96، 100 درصد می‌باشد. میانگین دسترسی در کشور‌های مدیترانه شرقی در مناطق روستایی 70 و شهری 98 درصد است و کشور ما از متوسط منطقه، قدری بالاتر است. شایان ذکر است که متوسط جهانی کمتر از70 می‌باشد (3). نسبت پزشک به 1000 نفر جمعیت از 39/0 نفر در سال 1363 به 04/1 در سال 1379 رسیده است. در سال 63 حدود 54 درصد پزشکان عمومی، 87% متخصصین و 66 درصد دندانپزشکان در تهران و 5 شهر بزرگ کشور، حضور داشتند. این شاخص در کشور‌های منطقه از قبیل لبنان 8/2، عربستان سعودی 4/1، مصر 6/1، اردن 6/1، لیبی 1، الجزایر و سوریه 8/0 است. شاخص فوق در ایران اندکی از میانگین کشور‌های منطقه مدیترانه شرقی پایین تر است. این در حالی است که تعداد زیادی از فارغ التحصیلان گروه پزشکی در کشور، بیکارند و همین معضل، باعث شده که پذیرش دانشجوی پزشکی در سال‌های اخیر به نصف تقلیــل یابـد. این شاخص در ترکیه 1/1، انگلستان 7/1، کانادا 8/1، آلمان 4/3 و ژاپن 8/1 است (4، 5). نسبت تخت ثابت به یکصد هزار نفر جمعیت از 154 در سال 1363 به 164 در سال 1379 رسیده است. این شاخص در لبنان 300، لیبی 410، عربستان سعودی 250، مصر 210، اردن 160 و عراق 170 است ولی ایران تخت کمتری از میانگین کشور‌های منطقه و کشور‌های مشابه و قابل مقایسه (به لحاظ درآمد) دارد. این شاخص در ترکیه 250، انگلستان 450، کانادا510، آلمان 960 و ژاپن 1620 است. در عین حال ضریب اشغال تخت درکشور (ب ـ دولتی) 56 درصد است (4،5). دسترسی به آب آشامیدنی سالم در مناطق روستایی از 7/68 درصد در سال 1363 به 89 درصد و در شهرها به 99 در سال 79 رسیده است. این شاخص در کشور‌های صنعتی در شهر و روستا 100، در کشور‌های در حال توسعه و کم توسعه یافته به ترتیب شهر و روستا، 91، 80، 70 و 54 است. در دهه 90 حدود 816 میلیون نفر در دنیا به آب سالم دسترسی پیدا کردند ولی هنوز 1/1 میلیارد نفر در دنیا دسترسی ندارند و منتظر اقدامات آینده هستند. به این نکته باید توجه داشت که دسترسی به آب آشامیدنی سالم می‌تواند باعث کاهش اسهال به میزان 22 درصد و کاهش مرگ ناشی از اسهال به میزان 65 درصد شود (4، 6). میزان اقلام دارویی در کشور از 220 قلم در سال 1363 به800 قلم در سال 1379 رسیده است، 95 درصد نیاز دارویی کشور از داخل تامین و اکثر داروها به آسانی و ارزانی در دسترس مردم قرار دارد. امید به زندگی امید به زندگی در بدو تولد به ترتیب زن و مرد از 2/59 و 5/58 سال در سال 1363 به 71 و 68 سال در سال 1379 رسیده است. بهترین وضعیت دنیا در ژاپن برای زنان 83 سال است. این شاخص در ایران از میانگین کشور‌های منطقه بالاتر است. متوسط جهانی این شاخص 64، کشورهای صنعتی 78 (آمریکا 77، فرانسه و انگلیس 78، سوئد 79، ژاپن 80 و000) کشور‌های در حال توسعه 63 و کشور‌های کمتر توسعه یافته 51 است. تغییرات ایجاد شده در 50 سال گذشته نشان می‌دهد که در 1955ـ1950، متوسط جهانی 5/46، کشور‌های توسعه یافته 5/66 و کشور‌های در حال توسعه 40 و کشور‌های کمتر توسعه یافته 5/35، منطقه مدیترانه شرقی که ایران جزو آن است 9/42 سال بوده است و در سال 2000-1995 متوسط جهانی 6/65، کشورهای توسعه یافته 5/74، کشورهای در حال توسعه 9/63، کشور‌های کمتر توسعه یافته 52، منطقه مدیترانه شرقی 71 سال است. همانطور که ملاحظه می‌شود طی 50 سال امید به زندگی در بدو تولد بطور متوسط 1/19 سال افزایش یافته است ولی در کشور‌های توسعه یافته 12 سال و در کشور‌های در حال توسعه 7/22 و منطقه مدیترانه شرقی 1/28 سال است که این موفقیت در کشور‌های جهان سوّم ناشی از توسعه این کشورها و قسمتی مربوط به برنامه هایی است که WHO و یونیسف و UNFPA در50 سال گذشته با حمایت فنی و مالی از کشور‌ها به آن پرداخته‌اند. از طرف دیگر چون کنترل بیماری‌های عفونی در کشورهای صنعتی از نظر زمانی جلوتر بوقوع پیوسته است به همین خاطر افزایش طول عمر در این کشور‌ها رشد کُندتری را در مقایسه بـا سایر کشورها نشان می‌دهد (2، 3، 4). مرگ کودکان زیر یکسال به ازای هزار تولد زنده از 51 در سال 1363 به 26 در سال 1379 رسیده است. این شاخص در کشور‌های صنعتی 6 و در بهترین کشور دنیا 4، در کشور‌های در حال توسعه 63 و در کشور‌های کم توسعه یافته 104 است. در کشور‌های منطقه : لبنان 104، مصر 51، عربستان سعودی 21، عراق 112، مراکش 51 و کویت 12 است. در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی به استثنای چند کشور حوزه خلیج فارس، کشور ما کمترین میزان را داراست و در مقایسه با کشور‌هایی که درآمد مشابه ایران دارند از آن‌ها نیز پایین تر است. که دلالت بر ارتقای سلامت کودکان و کارآیی بالای بخش بهداشت و درمان کشور دارد. در مدت 50 سال (2000-1950) متوسط جهانی از 156 به 57، کشور‌های توسعه یافته از 56 به 6، کشور‌های در حال توسعه از 179 به 63 و کشور‌های کمتر توسعه یافته از 194 به 104 رسیده است (2، 3، 4). مرگ کودکان زیر پنج سال مرگ کودکان زیر پنج سال یکی از شاخص‌های بهداشتی است و یکی از اهداف سال 2000 بوده که میزان آن را به یک سوم سال 1990 که 94 در هزار بوده است، کاهش دهند. در کشور ما این شاخص از 44 در سال 70 به 33 مرگ به ازای هزار تولد زنده در سال 1379 رسیده است. این شاخص در بدترین کشور دنیا سیرالئون 316 و در بهترین کشورها یعنی سوئد و سوئیس 4 است. در کشور‌های صنعتی 6، کشورهای در حال توسعه 90 و کشور‌های کمتر توسعه یافته 164، شاخص جهانی 81 و در منطقه مدیترانه شرقی 63 است. 63 کشور در دنیا نتوانسته‌اند به هدف 33 درصد کاهش دست یابند و در 100 کشور نیز تنها به میزان 20 درصد کاهش یافته است (5، 7، 8). مرگ مادران به ازای یکصد هزار تولد زنده در دنیا سالانه 515 هزار زن به علّت حاملگی و زایمان فوت می‌کنند. در کشور ما مرگ مادران از 140 نفر در سال 1363 به 4/37 در سال 1379 رسیده است. این شاخص در کشور‌های صنعتی 13 و در کشور‌های منطقه مدیترانه شرقی : مصر 174، یمن 350، اردن 130، عربستان سعودی 18، لیبی 40، الجزایر 140، لبنان 191، عراق 130 و کویت 9 می‌باشد. در منطقه مدیترانه شرقی بجز کشورهای حوزه خلیج فارس، وضعیت کشور ما از نظر شاخص فوق بهتر است و در مقایسه با کشور‌های مشابه از نظر درآمدی نیز وضع بهتری داریم که دلالت بر دسترسی بهتر مردم و ارتقای سلامت مادران دارد. این شاخص درکشور‌های صنعتی 13 (سوئد و سوئیس 5، آمریکا 8، انگلیس 7، فرانسه 10 و . . .) در بدترین کشور دنیا 1100 و متوسط جهانی 400 است که هدف سال 2000 بوده است. یکی از عوامل مهم در کاهش این شاخص انجام زایمان تحت مراقبت افراد دوره دیده می‌باشد که این شاخص در کشور‌های صنعتی 99، کشور‌های در حال توسعه و کم توسعه یافته به ترتیب 52 و 28 و متوسط جهانی این شاخص 56 و در ایران 86 است که دلالت بر بهبود دسترسی و مراقبت مادران در کشور ما دارد (3، 9). پوشش واکسیناسیون کودکان زیر 5 سال پوشش واکسیناسیون بر علیه بیماری‌های واگیر دار (فلج اطفال، سرخک، سیاه سرفه، دیفتری، کزاز، سل، هپاتیت B) این شاخص از حدود 20 درصد در سال 1363 به بالای 95 درصد در سال 1380 رسیده است این شاخص در آمریکا 93 درصد، فرانسه 92 درصد، انگلستان 91 درصد و میانگــین کشور‌های منطقه مدیترانه شرقی 5/77 درصد می‌باشد. به عنوان مثال پوشش واکسیناسیون سرخک متوسط جهانی 72، کشور‌های صنعتی 89، کشور‌های در حال توسعه و کم توسعه یافته 70 و 58 و در ایران 99 است. موفقیت بزرگ کشور در پوشش واکسیناسیون بالای 95 درصد باعث شده است که مرگ کودکان زیر پنج سال کاهش پیدا کند بطوری که طبق گزارش سال 1998 سازمان جهانی بهداشت در دنیا 000/800 کودک زیر 5 سال در اثر سرخک فوت نموده‌اند در حالیکه از ایران 4 مورد گزارش شده است. مرگ نوزادان به علّت کزاز نیز 000/270 که 80000 مورد آن مربوط به منطقه مدیترانه شرقی بوده است و از ایران 13 مورد گزارش شده است. سالانه در دنیا 11 میلیون کودک زیر پنج سال فوت می‌کنند که بیشترین موارد آن از نظر علّت قابل پیشگیری است، 20 درصد موارد مرتبط به شرایط حول زایمان و تولد، 18 درصد عفونت‌های تنفسی، 17 درصد بیماری‌های اسهال، 15 درصد بیماری‌های عفونی قابل پیشگیری با واکسن (7% سرخک)، 7 درصد مالاریا و 23 درصد سایر موارد است (2، 5، 7، 9) کنترل بیماری تالاسمی در کشور در دنیا 2 نوزاد به ازای هر هزار تولد زنده مبتلا به تالاسمی ماژور متولد می‌شوند در کشور ما این میزان 7/0 است که با اجرای برنامه کنترل تالاسمی از سال 76 در کشور تعداد موارد جدید تالاسمی ماژور از 1200 به 860 مورد در سال 79 رسیده است (10). کنترل بیماری‌های عفونی جهان در قرن بیستم موفقیت‌های بزرگی را در کنترل بیماری‌های عفونی به شرح زیر کسب نموده است: ریشه کن نمودن آبله، ریشه کنی فلج اطفال که بیش از 175 کشور در دنیا این بیماری را ریشه کن کرده‌اند. کنترل فلج اطفال در سال 2000 هدف گذاری شده بود که فلج اطفال در دنیا ریشه کن شود ولی کمتر از 3500 مورد فلج اطفال در دنیا گزارش شده است. در صورتی که در سال 1988 این رقم 350 هزار مورد بوده است که نشانه موفقیت نسبی برنامه جهانی ریشه کنــی فلج اطفال است. در کشور ما در سال‌های 80 و 81 موردی گزارش نشده و اگر در سال جاری (1382) موردی گزارش نشود تاییدیه جهانی ریشه کنی فلج اطفال را دریافت خواهیم داشت و علّت تاخیر در این موضوع مربوط به کشور‌های همسایه ایران شامل افغانستان، پاکستان و عراق می‌شود که طی سال‌های گذشته تمام موارد گزارش شده، وارده از این کشورها بوده است. پیش بینی می‌شود تا سال 2005 در 20 کشور باقی مانده در سطح جهان فلج اطفال ریشه کن شود و سالانه 5/1 میلیارد دلار از این بابت صرفه جویی خواهد شد (8). کنترل سرخک اهداف برنامه کنترل سرخک کاهش مرگ ناشی از سرخک به میزان 95 درصد و کاهش موارد ابتلای سرخک به میزان 90 درصد تا 1995 بوده است که کشور ما به این شاخص رسیده و در تدارک اجرای برنامه حذف سرخک در کشور هستیم. در سطح جهانی طی سال‌های 90 تا 99 به میزان دو سوم از موارد بروز سرخک کاسته شده است ولی هنوز در بیش از 15 کشور جهان پوشش واکسن سرخک کمتر از 50 درصد است و 7 درصد علّت مرگ بیماری‌های عفونی قابل پیشگیری با واکسن را سرخک تشکیل می‌دهد (2، 8، 9). کزاز نوزادی یکی از اهداف برنامه کودکان تا سال 1995 حذف کزاز نوزادی بوده است. 104 کشور از 161 کشور در حال توسعه در دنیا به این هدف رسیده‌اند و مرگ ناشی از کزاز نوزادی طی دهه 90 به میزان 50 درصد کاهش یافته است و کشور ما موفق به کسب این هدف در دهه 90 شده است. 90 درصد موارد کزاز نوزادی باقیمانده مربوط به 27 کشور در جهان است (2، 8). اسهال حاد طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت موارد مرگ به علّت اسهال در کودکان زیر 5 سال از 5 میلیون مورد (گزارش WHO در 1982) به 3 میلیون (گزارش WHO در 1995) و 2/2 میلیون کاهش پیدا کرده است. اسهال دومین علّت مرگ در کودکان زیر پنج سال را در دنیا تشکیل می‌دهد و پیش بینی می‌شود تا سال 2020 به نهمین علّت مرگ تقلیل یابد. در کشور ما در مطالعه ثبت مرگ در ده استان کشور اسهال دوازدهمین علّت مرگ بوده است. در مطالعه ای در سال 1364 یک چهارم مرگ کودکان زیر 5 سال در اثر اسهال بوده است (تعداد 34000 مرگ در سال) در سال 1370 به 000/10 مورد کاهش یافته است و در سال‌های اخیر به زیر 3000 مورد در سال رسیده است (5، 7، 9، 11). سالانه کودکان 4ـ3 بار دچار حمله اسهال حاد می‌شوند که در بعضی از مناطق دنیا به 8ـ6 بار در سال می‌رسد. در ایران در شهرها 1/3 در روستا‌ها 6/3 بار و عامل عمده در مرگ کودکان اسهالی کمبود آب و الکترولیت‌ها و سوء تغذیه می‌باشد (12). آنچه مسلم است بهبود وضعیت بهداشت محیط (دسترسی به آب آشامیدنی سالم، دفع بهداشتی فضولات و زباله و فاضلاب، غذای سالم) افزایش آموزش و سواد مادران، بهبود دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی، بهبود وضعیت تغذیه کودکان بویژه تغذیه با شیر مادر و . . . در کاهش موارد ابتلای به اسهال و مرگ ناشی از آن موثر بوده است ولی دو عامل مصرف مایعات خوراکی (O.R.S) در موقع اسهال و تداوم تغذیه در جریان اسهال نقش اساسی را در این امر داشته است زیرا مرگ ناشی از اسهال در 90 درصد موارد قابل پیشگیری است. وبا وبا بیماری اسهالی مرگباری است. Snow در 1849 ارتباط بین آب آلوده و بروز وبا را کشف نمود. عامل وبا، ویبریو کلرا است. این بیماری از طریق آب و غذای آلوده منتقل می‌شود و یک مشکل جهانی به حساب می‌آید و طبق گزارش 1995 سازمان جهانی بهداشت مجموعا 208755 مورد وبا با 5034 مورد مرگ ناشی از آن گزارش شده است که 34 درصد آن مربوط به قاره آفریقا است. گرچه تعداد موارد وبا در تمام دنیا رو به کاهش است ولی پیش بینی می‌شود این مشکل تا موقعی که منابع آب و بهسازی محیط در جهان حل و فصل نشود همچنان به قوت خود باقی خواهد ماند (6). در کشور ما هر سال مواردی از وبا در تعدادی از استان‌ها گزارش می‌شود. خوشبختانه نظام قوی و منسجم بهداشتی در کشور در تمام فصول نمونه برداری از موارد اسهال، مواد غذایی و آب جهت کشف ویبریو کلرا بعمل می‌آورد ضمن آن که نظارت برای کلرینه کردن آب آشامیدنی در تمام کشور انجام می‌شود. به عنوان نمونه در سال 1376 تعداد موارد وبای گزارش شده در کشور 1343 از 11 استان با 17 مورد مرگ، در سال 79، 345 مورد با 3 مورد مرگ از 15 استان، سال 80، 105 مورد از 12 استان و سال 81 بالغ بر 118 مورد بوده است که بیشترین موارد اکثرا از سیستان و بلوچستان و خوزستان بوده و در سایر استان‌ها تعداد موارد متفاوت است (13). عفونت‌های حاد تنفسی (ARI) عفونت حاد تنفسی شامل عفونت‌های حاد در هر قسمتی از دستگاه تنفس می‌شود، عامل آن ممکن است ویروس یا باکتری باشد. انواع قابل پیشگیری آن شامل سرخک و سیاه سرفه است. اکثر موارد ARI خفیف، ویرال و خود محدود شونده بوده و نیازی به درمان ندارد. عفونت حاد تنفسی هنوز یکی از پنج علّت اصلی 11 میلیون مرگ کودکان زیر 5 سال را در دنیا تشکیل می‌دهد، بعد از شرایط حول تولد و زایمان که 20 درصد بوده است عفونت حاد تنفسی 18 درصد با تعداد حدود 2 میلیون کودک در سال رتبه دوم را به خود اختصاص داده است. تحقیقات نشان داده است که در 60 درصد موارد با مصرف به موقع آنتی بیوتیک در عفونت‌های باکتریال تنفسی می‌توان جلوی مرگ را گرفت. مرگ در کودکان سالم مبتلا به پنومونی بسیار کمتر از کودکانی است که دچار سوء تغذیه هستند. یکی از اهداف سازمان جهانی بهداشت در دهه 90 کاهش میزان مرگ کودکان زیر 5 سال به علّت ARI به میزان یک سوم بوده است که موفقیت چندانی کسب نشده است (2، 6). سل تاکنون 2 میلیارد نفر در دنیا به عفونت سلی، مبتلا شده‌اند. 8 میلیون مورد سل جدید بروز می‌کند. سالانه 1669000 نفر در دنیا به علّت سل فوت می‌کنند این رقم در 1990 دو میلیون نفر بوده است. سل 3 درصد علّت مرگ را تشکیل می‌دهد. روند سل در آینده، مبهم است. میزان ابتلای جهانی 3700000 نفر یعنی 62 مورد به ازای یک صد هزار نفر جمعیت است، بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت در ایران بین 90ـ55 مورد درصد هزار نفر جمعیت گزارش شده است (5، 14). ولی با توجه به اجرای استراتژی DOTS در کشور و ثبت موارد سل تعداد موارد از 9/20 مورد به ازای یک صد هزار نفر در سال 1377 به 7/17 مورد در سال 1381 کاهش یافته است که موفقیت بزرگ بهداشتی در کشور است. روند سل در سطح جهانی به علّت بروز ایدز رو به گسترش است و خطر بزرگی که بوجود آمده مقاومت میکروب سل به داروهای رایج ضد سل است به طوری که هزینه درمان موارد مقاوم بسیار گران و سرسام آور است. هزینه درمان هر مورد سل در سال 77 معادل 286 هزار ریال ولی هزینه درمان هر مورد سل مقاوم 25 میلیون ریال در کشور می‌باشد. اکثر موارد سل مقاوم را مهاجرین افغانی تشکیل می‌دهند (14). سل در 1990 هفتمین علّت مرگ در دنیا بوده است و پیش بینی می‌شود تا سال 2020 تغییر نکند. سیاست سازمان جهانی بهداشت در کنترل سال اجرای استراتژی (Directly Observed Treatment short Course) DOTS درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم است که شامل یک ساختار موثر برای تشخیص (مشاهده اسمیر خلط با میکروسکوپ نوری) را هم شامل می‌شود (12، 14). مالاریا وضعیت مالاریا در سطح جهان رو به وخامت است، سالانه 5/1 تا 7/2 میلیون مورد مرگ و 500-300 میلیون مورد ابتلای به مالاریا تخمین زده می‌شود و حدود 2 میلیارد نفر در دنیا در معرض خطر هستند که بیشتر مربوط به کشور‌های آفریقایی و آسیایی است. بـه همین منظور سازمان جهانی بهداشت در سال 1998 برنامه کنترل مالاریا (Roll-Back malaria) را تدوین کرده است. سالانه در دنیا حدود 000/750 کودک زیر 5 سال در اثر مالاریا فوت می‌کنند. در مناطقی از دنیا که مالاریا ریشه کن شده بود مثل آذربایجان شوروی سابق و تاجیکستان و در مناطقی که مهار شده بود مثل عراق و ترکیه مالاریا مجددا شیوع پیدا کرده است. در منطقه مدیترانه شرقی سالانه 15 میلیون نفر مبتلا می‌شوند و 4700 نفر از این افراد فوت می‌کنند. در کشور ما، در 3 درصد جمعیت کشور در استان‌های سیستان و بلوچستان، هرمزگان و بخشی از استان کرمان بیماری حالت آندمیک دارد. در سایر مناطق کشور 90 درصد موارد وارده از کشورهای افغانستان و پاکستان است. برنامه مهار مالاریا در کشور از 1375 به اجرا درآمده که موفقیت آمیز بوده است، موارد مالاریا از 93 مورد در صد هزار نفر جمعیت در سال 75 به 24 مورد در سال 81 کاهش یافته است. در دهه 90 در دنیا 53 مورد درصد هزار بوده است (6، 13). بیماری‌های عفونی نوپدید آندسته از بیماری‌های عفونی که در گذشته ناشناخته بودند مثل ایدز، ابولا، کروتزفلد ‌ـ جاکوب، تب هموراژیک کنگو کریمه و . . . را شامل می‌شود. ولی به جز ایدز بقیه موارد تاثیر چندانی بر بار جهانی بیماری ندارند و بطور کلی در سه دهة گذشته حداقل 30 نوع بیماری جدید ظهور پیدا کرده و آخرین آن‌ها تا زمان نگارش این مقاله، بیماری کروناویروسی موسوم به SARS و آنفلوآنزای H5N1 پرندگان در انسان است که شرح آن و سایر بیماری‌های نوپدید و بازپدید، در دیگر گفتارهای کتاب حاضر، آمده است و در اینجا فقط به اشاره مختصری در مورد HIV/AIDS اکتفا میشود: HIV/AIDS اوّلین بار عامل بیماری در دهه هشتاد (1983) شناسایی شد. عامل این بیماری HIV است و موقعی که در بدن مستقر شد سیستم دفاعی بدن را دچار خستگی، فرسودگی و سرانجام ناتوانی نموده و عاقبت منجر به مرگ بیمار می‌گردد. تاکنون هیچ درمان قطعی برای مداوای آن فراهم نشده است. راههای انتقال 1) تماس جنسی افراد سالم با افراد آلوده به HIV بدون استفاده از وسایل پیشگیری : طبق آمار جهانی 79% و براساس آمار کشوری، کمتر از 10% موارد ابتلاء از این طریق اتفاق افتاده است. تماس جنسی با جنس مخالف اکثریت موارد را تشکیل می‌دهد. 2) خون و فرآورده های خونی : در سطح جهان حدود 3 درصد موارد از این طریق منتقل شده است ولی در ایران بر اساس آمارهایی که تا اواخر سال 1384 منتشر گردیده، بالغ بر 8/1 درصد می‌باشد. با پیشرفت علم و تکنولوژی این مورد به حداقل ممکن رسیده ولی هنوز به صفر نرسیده است، اوّلین مورد در ایران در سال 1366 در یک کودک مبتلا به هموفیلی در اثر دریافت فرآورده های خونی، مشاهده شده است. در کشور‌های توسعه یافته حدود 80-40 درصد بیماران هموفیلی HIV مثبت هستند، این آمار در ایران 5-3 درصد است که نشانه سلامت جامعه و فرآورده های خونی مصرفی است. 3) انتقال از طریق ابزار برنده و نوک تیز آلوده : استفاده از هر وسیله تیز و برنده آلوده به خون فرد مبتلا به عفونت ناشی از HIV یا ایدز احتمال ابتلا دارد. در معتادان تزریقی که بطور مشترک از سرنگ و سرسوزن استفاده می‌کنند بزرگترین راه انتقال در سطح کشور را تشکیل می‌دهد. در خالکوبی، سوراخ کردن گوش، حجامت، لوازم دندانپزشکی، ختنه، طب سوزنی، تیغ سلمانی در آرایشگاه اگر نکات ایمنی رعایت نشود و آلوده به HIV گردد خطر انتقال وجود دارد. ضمنا 12-10 درصد موارد در سطح جهانی از این طریق آلوده شده‌اند. در ایران 4/63 درصد موارد و در بعضی از استان‌ها تا 80 درصد موارد در اثر اعتیاد تزریقی، انتقال یافته است. 4) انتقال HIV از مادر آلوده به جنین و نوزاد شیرخوار : در دنیا 5 درصد موارد و در ایران 5/0 درصد است. گروه های عمده در معرض خطر شامل همجنس بازان، معتادان تزریقی، فواحش و افراد با فعالیت جنسی زیاد و شرکای جنسی متعدد مثل جوانان و نوجوانان، افراد مبتلا به عفونت‌های آمیزشی، نوزادان و شیرخواران متولّد شده از مادر آلوده به HIV و ایدز را تشکیل می‌دهند. تا اوایل سال 2006 تعداد 25 میلیون نفر در اثر HIV/AIDS فوت شده‌اند. ایدز چهارمین علّت مرگ در دنیا و اوّلین علّت در بعضی از کشور‌های جهان است، 42 میلیون نفر در حال حاضر در دنیا آلوده به HIV می‌باشند که از این تعداد 5/13 میلیون نفر زن و 3 میلیون نفر کودک زیر 15 سال می‌باشند. در سال 2005، 5 میلیون نفر مبتلا شده‌اند که 2 میلیون نفر آنان زن و 800 هزار نفر کودک زیر 15 سال بوده‌اند. در حال حاضر بیش از 90 درصد مبتلایان مربوط به کشور‌های در حال توسعه می‌شوند. در ایران تخمین زده می‌شود 20000 نفر مبتلا به HIV/AIDS وجود داشته باشد. تا آغاز سال 1385، تعداد 12304 نفر آلوده که 95 درصد مرد و 5 درصد زن (در دنیا نیمی از موارد را زنان تشکیل می‌دهند) گزارش شده است. از این تعداد 4/63% از راه اعتیاد تزریقی، 3/7% آمیزشی، 8/1% خون و فرآورده های خونی و 5/0% از مادر به کودک آلوده گردیده‌اند و سایر راه ها ناشناخته مانده‌اند. 736 نفر وارد مرحله بیماری شده و 1541 نفر فوت نموده‌اند. در بسیاری از کشور‌های جهان اپیدمی ایدز سیر صعودی را طی می‌کند. در ایران از ابتدای سال 75 تا ابتدای سال 81 یعنی در مدت 6 سال موارد شناخته شده 7 برابر شده است. در حالی که در آمریکای شمالی، اروپا، بعضی از کشور‌های جهان سوّم به علّت آموزش و مراقبت‌های انجام شده، از شتاب همه‌گیری کاسته شده است. در سطح جهانی نیمی از تمام موارد ابتلا به HIV در جوانان و نوجوانان 24-15 ساله اتفاق افتاده است. مرگ و میر ناشی از ایدز در سال 2005، 3 میلیون نفر بوده است که از این تعداد 1/1 میلیون زن و 000/580 نفر کودک زیر 15 سال بوده‌اند. تاکنون 13 میلیون کودک در اثر فوت والدین، یتیم شده‌اند (8، 9، 15، 16، 17، 18، 19). کنترل بیماری‌های غیرواگیر به علّت پیشرفت علم و تکنولوژی، ارتقای سطح سواد، بهبود ارتباطات، دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی، بهبود تغذیه و بهداشت محیط، تغییر شیوه زندگی، توسعه شهرنشینی، کاهش تحرّک روزانه و تغییر عادات غذایی، سیمای سلامت از نظر علّت بیماری و مرگ در دنیا تغییر کرده است که به این موضوع گذار سلامت گفته می‌شود. بیماری‌های عفونی واگیر دار، کنترل شده و بیماری‌های مزمن و متابولیک جایگزین آن گردیده است. از 000/300 مرگی که در سال 1379 در کشور اتفاق افتاده است بیماری‌های قلبی عروقی با 000/100 مورد اوّلین علّت مرگ را تشکیل می‌دهد. در کشور‌های اروپایی بیماری‌های قلبی 37، سرطان‌ها 19، سکته مغزی 14، عفونی و واگیر دار 10، حوادث و سوانح 8 درصد و در کشورهای آفریقایی به ترتیب 6، 5، 5، 56، 12 درصد علّت مرگ را تشکیل می‌دهند. در کشور ما اوّلین علّت را بیماری‌های قلبی عروقی، علّت دوم حوادث و سوانح، علّت سوم سرطان‌ها، علّت چهارم حول تولد و پنجمین علّت بیماری‌های عفونی را تشکیل می‌دهد. از این نظر مردم کشور ما مشابه کشورهای صنعتی فوت می‌کنند یعنی به علّت بیماری‌های غیرواگیر دار، این در حالی است که در این کشور‌ها با اقدامات پیشگیری که به عمل آورده‌اند موفق به کاهشی به میزان 70-40 درصد شده‌اند ولی در کشور ما این عامل رو به گسترش بوده و سن بروز سکته قلبی به میزان 5/16 درصد به عنوان اوّلین علّت مرگ در کشور، در حال کاهش است. بیماری‌های مزمن شامل افزایش وزن و چاقی، فشار خون، دیابت، بیماری‌های مزمن ریوی، بیماری‌های مفصل و استخوان و سرطان‌ها رو به افزایش است که سیمای بیماری‌های مزمن کشور از این نظر مشابه کشور‌های غربی می‌باشد (12، 20). بیماری‌های روانی نیز رو به افزایش است. در مطالعه ای 21 درصد افراد بالای 15 سال در کشور از مشکلات روانی به درجاتی رنج می‌برند که شایعترین آن اضطراب است که در خانم‌ها دو برابر آقایان می‌باشد. این مشکل قرن بیست و یکم می‌باشد که در تمام دنیا روند صعودی و رو به توسعه دارد (21). تغییرات جمعیتی جمعیت کشور در مدت 40 سال سه برابر (از 23 میلیون نفر به بالای 60 میلیون نفر) شده است. در صورتیکه جمعیت دنیا در مدت 50 سال 2 برابر گردیده است. در همین مدت جمعیت شهرنشین 6 برابر (در دنیا در مدت 50 سال 3 برابر) شده است. ایران جزو جوانترین کشورها از نظر جمعیت است و در نتیجه مشکلات جوانان شامل اشتغال، ازدواج، موج جدید رشد جمعیت با حاملگی‌های ناخواسته (300 هزار کودک ناخواسته در کشور) مواجه هستیم، 6/6 درصد جمعیت کشور (حدود 5/5 میلیون نفر) را سالمندان تشکیل می‌دهند. جمعیت سالمندی دنیا (بالای 60 سال) 600 میلیون نفر است و در 50 سال آینده این تعداد 3/3 برابر یعنی به 2 میلیارد نفر و در ایران به 26 میلیون نفر خواهد رسد که معادل 23 درصد جمعیت کشور خواهد بود یعنی معادل جمعیت فعلی پنج کشور اروپایی شامل فنلاند، نروژ، سوئد، دانمارک و ایرلند. رشد جمعیت کشور از 4/3 در دهه 60 به 3/1 کاهش یافته است. رشد جمعیت دنیا در دهه 90 کاهش داشته به طوری که رشد متوسط جهانی آن 4/1، در کشور‌های صنعتی 6/0 در کشور‌های در حال توسعه 7/1 در کشور‌های کم توسعه یافته به 5/2 رسیده است. در کشور‌های مدیترانه شرقی در اردن 8/3، عراق 4/2، لبنان 6/2، مصر 2، عربستان سعودی 9/2 عمان 6/3 و سودان 2 است. ولی طی سال‌های 65-1950 جمعیت دنیا از 5/2 به 3/3 میلیارد نفر رسید که افزایش این جمعیت در مدت 15 سال معادل افزایش جمعیت در 50 سال قبل بوده است به عنوان مثال طی سال‌های 54-1950 سالانه 47 میلیون نفر به جمعیت دنیا افزوده می‌شد و از 1969-1965 سالانه به 72 میلیون نفر رسید. این اتفاق ناشی از کاهش مرگ کودکان و تغییر نکردن موالید بود یعنی چرخه ای که مرگ و موالید هر دو بالا بودند و جمعیت دنیا به کُندی رشد می‌کرد بهم خورد (2، 3، 4، 5، 12، 16، 20). امنیت غذا و تغذیه کشور ما در حال گذر تغذیه است، بطوری که 6/16 درصد زنـان 45-15 سـال دچار کم خونی فقر آهن، 6/15 درصد کودکان زیر 5 سال دچار سوء تغذیه از نوع متوسط و شدید که در نتیجه 000/800 کودک دچار کوتاهی قد تغذیه ای هستند. سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی مشکلی است جهانی و در دنیا 32 درصد کودکان زیر 5 سال دچار سوء تغذیه متوسط و شدید هستند که کوتاهی قد تغذیه ای (Stunting) یک عارضه آن است. در کشور‌های کم توسعه یافته میزان آن 45 درصد، کشور‌های در حال توسعه 33 درصد و کشور‌های صنعتی، صفر است. 149 میلیون کودک زیر 5 سال هنوز از سوء تغذیه رنج می‌برند، یکی از اهداف سال 2000 کاهش سوء تغذیه به میزان 50 درصد بوده است ولی این هدف در کشور‌های در حال توسعه فقط 17 درصد کاهش یافته است یعنی از 177 میلیون به 149 میلیون نفر رسیده است (8، 22). 44 درصد کودکان زیر 5 سال در کشور‌های در حال توسعه و 70 درصد کودکان کشور‌های کم توسعه یافته از کمبود ویتامین A رنج می‌برند. کمبود ویتامین D ، روی، آهن، کلسیم و یُد از دیگر ریزمغذی‌هایی است که در دنیا شایع است. کمتر از 50 درصد خانوارها در سطح جهان از نمک ید دار استفاده می‌کنند، در کشور ما 95 درصد خانوارها از نمک ید دار استفاده می‌نمایند. در عین حال که 20 درصد مردم کشور نمی‌توانند رفع گرسنگی کنند، 40 درصد جمعیت دچار پرخوری هستند به طوری که در بعضی مطالعات محدود در زنان بالای 30 سال روستایی اطراف تهران 24 تا 72 و در مناطقی از شهر تهران تا 82 درصد، دچار افزایش وزن و چاقی بوده‌اند. این پدیده منجر به افزایش فشارخون، دیابت، بیماری‌های قلبی عروقی و بیماری‌های استخوان و مفصل می‌شود (8، 22، 23). هزینه های بخش بهداشت شاخص‌های اقتصادی بخش بهداشت متعدد است. یکی از این شاخص‌ها، سهم بخش بهداشت از GDP است. در کشور‌های منطقه مدیترانه شرقـی ؛ مصر 8/3 درصد، اردن 1/8، کویت 3، عراق 7/3، سوریه 5/2، ایران 5/5 و در سایر کشور‌ها آلمان 6/10، فرانسه 5/9، ژاپن 8/7، آمریکا 13، کانادا 1/9 و سوئیس 7/10 درصد است. شاخص‌های دیگر سهمی است که مردم از درآمد شخصی خود پرداخت می‌کنند و شاخص سرانه هزینه های بهداشتی به دلار است و به ترتیب به شرح زیر می‌باشد : مصر 6/49 و 24، اردن 6/37 و 71، کویت 8/12 و 511، عراق 1/40 و 225، سوریه 6/36 و 19، ایران 9/50 و 119، آلمان 6/10 و 1819، فرانسه 2/10 و 1563، ژاپن 3/19 و 2230، آمریکا 3/15 و 1993، کانادا 5/15 و 1483، سوئیس 8/32 و 1988 . همانطور که ملاحظه می‌شود سهم بخش بهداشت از GDP و سهمی که مردم از جیب خودشان پرداخت می‌کنند و هزینه سرانه بهداشت در کشور‌های مختلف، متفاوت است آنچه که مهم است در کشور‌های صنعتی سهم مردم بسیار پایین تر از کشور‌های جهان سوم است که نشانه عدالت و رفاه اجتماعی در این کشور‌ها است (24). خلاصه سلامت به معنی برخورداری از رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و تنها نبود بیماری و معلولیّت و ناتوانی نیست. وضعیت سلامت بستگی به عوامل اثر گذار بر آن شامل عوامل اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی محیط فیزیکی، عوامل ژنتیکی و میزان دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی دارد. اندازه گیری وضعیت سلامت جوامع را با شاخص‌های بهداشتی می‌سنجند. در 50 سال گذشته موفقیت‌های بزرگی در پرتو پیشرفت علم و تکنولوژی، افزایش سواد، بهبود ارتباط و دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اتفاق افتاده است. در سطح جهانی آبله ریشه کن شده است، بیماری‌های عفونی کشنده واگیر دار با قابلیت پیشگیری به وسیله واکسن کنترل شده است بطوری که فلج اطفال در 175 کشور جهان ریشه کن شده است و در کشور ما طی سال‌های 81-1380 مورد جدیدی از فلج اطفال گزارش نشده است. امید به زندگی بطور متوسط 1/19 سال در دنیا افزایش یافته در کشور‌های در حال توسعه این رقم بـــه 7/22، در کشور‌های منطقه مدیترانه شرقی 1/28 سال بوده و در کشور ایران در مدت 16 سال از 1/58 به 70 سال رسیده است. مرگ کودکان زیر یک‌ سال در این مدت از 156 به 57 کودک به هزار تولد زنده رسیده و بهترین وضعیت 4 و بدترین آن 104 است در کشور، از 51 در سال 63 به 26 در سال 79 رسیده است. هنوز سالانه 515 هزار مادر به علّت حاملگی و زایمان در دنیا فوت می‌کنند. بیماری‌های بازپدید مثل سل و مالاریا مجددا به عنوان مشکل بهداشتی در دنیا شیوع بیشتری پیدا کرده است. بیماری‌های نوپدید که جدی ترین و خطرناک ترین نوع آن ایدز است تاکنون 70 میلیون نفر را در دنیا مبتلا و پیش بینی می‌شود تا سال 2005 به 100 میلیون نفر برسد. در کشور ما برآورد می‌شود 20000 نفر مبتلای به HIV/AIDS وجود داشته باشد و تاکنون درمان قطعی و واکسنی برای آن کشف نشده است. به علّت کنترل بیماری‌های عفونی، تغییرات در شیوه زندگی و شهرنشینی، بیماری‌های مزمن و متابولیک و مرگ ناشی از آن از قبیل فشار خون، دیابت، بیماری‌های قلبی و مغزی و روانی و سرطان‌ها رو به افزایش است. جمعیت دنیا به طرف مُسن شدن در حال تغییر بوده و در مدت 50 سال گذشته افزایش یافته است که این موضوع بستگی به دو عامل کاهش باروری و کاهش مرگ دارد. هنوز 1/1 میلیارد نفر در دنیا به آب آشامیدنی سالم دسترسی ندارند. ریشه بسیاری از این مشکلات در فقر و بی عدالتی، جهل و بی سوادی و عقب ماندگی و عدم دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی است به امید آن که تمام مردم دنیا از سلامتی کامل که جزو حقوق اولیه هر انسانی است برخوردار شوند. جهت ادامه موضوع در PDF به اینجا کلیک کنید


جمعه 9 دی 1390

عنوان آخرین یادداشتها