فعال سازی رفتار ، بازسازی شناختی (مطلب ارسالی)

روش های فعال سازی رفتار ، بازسازی شناختی و حل مساله به عنوان                   

سه روش مهم در درمان شناختی – رفتاری اختلال افسردگی

اختلال افسردگی یکی از اختلالات شایع روانشناختی می باشد. در طبقه بندیهای مختلفی که از انواع اختلالات روان شناختی به عمل آمده است این اختلال به انواع فرعی مختلفی طبقه بندی شده است. از بین شایعترین انواع فرعی اختلال افسردگی می توان به دو نوع اختلال افسردگی اساسی (Major depression) و اختلال افسردگی مقاوم (Persistent disorder) اشاره نمود. برای درمان اختلال افسردگی از روشهای درمان دارویی و روان درمانی استفاده می شود. روشهای درمان دارویی عمدا به کمک داروهای ضد افسردگی انجام می شود . روان درمانی اختلال افسردگی به کمک روشهای گوناگون روان درمانی از جمله روان درمانی های شناختی- رفتاری و درمان روان تحلیلی صورت می گیرد.   

یکی از مهمترین انواع روان درمانیهای شناختی –رفتاری که امروزه برای درمان اختلال افسردگی بکار می رود توسط یک روان پزشک آمریکایی به نام آرئون بک در حدود پنجاه سال پیش ابداع شده است. پایه و اساس این نوع روان درمانی با استفاده از یک مدل نظری که توسط خود آرئون بک بیان گردیده ساخته شده است و بر اساس این مدل نظری در ابتلا به انواع مختلف اختلالات روانشناختی و از جمله اختلال افسردگی طرحواره های منفی که در دوران کودکی شکل گرفته اند نقش مهمی را دارند . این طرحواره ها در دوران کودکی شکل گرفته و به صورت نافعال باقی می مانند اما در دوره های مختلف زندگی و بر اثر روبرو شدن با محرکهای استرس زا فعال گردیده و در پی فعال شدن این طرحواره های منفی علایم اختلال افسردگی ظاهر می شوند . به طور کلی در روان درمانی شناختی- رفتاری که توسط بک و همکاران وی ابداع شده است به نقش طرحواره های منفی ، افکار منفی خودکار و فرضیات نادرست در ابتلا به اختلال افسردگی تاکید زیادی می شود. برای روان درمانی اختلال افسردگی در درمانهای شناختی- رفتاری از روش ها و تکنیکهای مختلفی استفاده می گردد و سه روش فعال سازی رفتار ، بازسازی شناختی و روش حل مساله از مهمترین این روش ها هستند که در این مقاله من تلاش دارم که به برخی از ویژگیهای این سه روش اشاره نمایم.

الف : روش فعال سازی رفتار (Behavioral Activation )

روش فعال سازی رفتار در درمان اختلال افسردگی به دو صورت مسقل و یا عنوان تکنیکی از تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری بکار می رود. رفتاردرمانگران از روش فعال سازی رفتار به عنوان درمانی مستقل برای درمان برخی از اختلالات روان شناختی بخصوص درمان اختلال افسردگی استفاده می نمایند . زمانی که از این روش به عنوان درمانی مستقل برای درمان اختلال افسردگی استفاده می شود از تکنیکهای مختلف شناختی در جریان درمان استفاده نمی شود. رفتار درمانگران با استفاده ازنتایج چندین پژوهش که در آنها میزان اثر بخشی درمان اختلال افسردگی با کمک استفاده از روش درمانی فعال سازی رفتار و روش درمانی شناختی- رفتاری مقایسه شده است به این نتیجه رسیدند که میزان این اثر بخشی این دو روش روان درمانی در درمان اخنلال افسردگی تقریبا مشابه است . از سوی دیگر در بسیاری از انواع درمانهای شناختی- رفتاری از روش فعال سازی رفتار به عنوان نوعی تکنیک مهم در جریان درمان برخی از اختلالات روان شناختی مختلف بخصوص در درمان اختلال افسردگی استفاده می شود و هدف عمده از بکار بردن این تکنیک در جریان درمان شناختی- رفتاری کمک به ایجاد تغییرات شناختی در آن دسته از مراجعانی است که تحت درمان روان درمانی شناختی – رفتاری قرار دارند. در جریان اجرای روش فعال سازی رفتار از ابزارهای مختلف استفاده می شود یکی از این ابزارها ثبت فعالیت ها است و در جریان اجرای تکنیک ثبت فعالیتها از مراجعان خواسته می شود که زمان و نوع فعالیتهای خود را در طول یک هفته ثبت کنند. همچینن در جریان اجرای تکنیک ثبت فعالیتها مراجعان می توانند علاوه بر ثبت نوع فعالیتها و ساعات فعالیتها میزان احساس رضایت از انجام فعالیتها ( از صفر تا صد) و میزان احساس تسلط بر انجام فعالیتها (از صفر تا صد)را نمره گذاری نمایند  . در روش فعال سازی رفتار استفاده از تکنیک ثبت فعالیتها می تواند حالت ناامیدی مبتلایان به اختلال افسردگی را از بین ببرد و به احساس سلامت روانی آنها کمک کند. همچینن استفاده از تکنیک ثبت فعالیت ها در جریان اجرای روش فعال سازی رفتار می تواند به اشخاص کمک کند تا فعالیتهای بهتر و بیشتری را در طول روز انجام دهند.

به طور کلی رفتار درمانگران اعتقاد دارند  اجرای روش فعال سازی رفتار  به مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی کمک می کند تا به نتایج زیر برسند :

۱-انجام فعالیت ها افزایش انگیزه ها را در پی دارد : استفاده از روش فعال سازی رفتار می تواند افزایش فعالیت ها را در پی داشته باشد و افزایش فعالیتها می تواند سبب افزایش انگیزه ها شود

۲- ایجاد این باور گه موفقیت در خود کوشش نمودن است نه در به نتیجه رسیدن: اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی هستند امکان دارد به میزان فعالیتهای مختلف خود اهمیت ندهند و ایجاد چینن باوری که موفقیت در خود کوشش نمودن است و نه در به نتیحه رسیدن می تواند میزان انرژی آنان را بالا ببرد . در جریان اجرای روش فعال سازی رفتار مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی تشویق می شوند که به انواع فعالیتهایی که در طول روز انجام می دهند توجه بیشتری نمایند و صرف نظر از نتایج انجام فعالیتها بر روی تلاشهای خود متمرکز شوند و موفقیت خود را نه در به نتیجه رسیدن بلکه در انجام کارها یا فعالیتها بدانند . به عبارت دیگر به کمک اجرای روش فعال سازی رفتار مبتلایان به اختلال افسردگی  به این باور می رسند که آنان با انجام فعالیتهای خود شایستگی دریافت پاداش را دارند.

۳-مشخص نمودن هدف و منطق انجام فعالیت : زمانی که مراجعان قصد انجام فعالیتی را دارند امکان دارد  هدف آنان از انجام آن فعالیت مبهم و یا خیلی خاص باشد. با کمک روش فعال سازی رفتار مبتلایان به اختلال افسردگی یاد می گیرند که بهتر است هدف از انجام کار شخصی و ناشی از یک حالت حس درونی باشد و این در خالی است که زمانی که هدف از انجام یک فعالیت از سوی دیگران تعیین می شود امکان دارد حالتی از مقاومت و خشم از انجام آن فعالیت ایجاد شود.

۴- برای انجام فعالیت ابتدا باید طرح انجام آن فعالیت ریخته شود. در طرح انجام فعالیت برنامه ی انجام فعالیت که شامل مواردی مانند مکان ، زمان و میزان انجام آن فعالیت روشن می گردد.

۵- دادن اعتبار و پاداش به خود در هنگام انجام فعالیتها: اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی شده اند به خاطر دید منفی که به خود و دنیا دارند گرایش دارند که میزان عملکرد های خود را به صورت بسیار ضعیف نشان دهند و آنان گرایش دارند که میزان عملکرد خود را با گذشته یعنی زمانی که میزان سطح عملگرد آنان بسیار بالاتر بود مقایسه نمایند. به کمک روش فعال سازی رفتار مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی فرا می گیرند که در برابر انجام هر مرحله از فعالیت خود اعتبار لازم را برای خود در نظر گرفته و به خود پاداش لازم را ارایه دهند. به طور کلی پاداش هایی که اشخاص در مقابل انجام فعالیتها به خود ارایه می دهند می تواند به صورت پاداشهای خارجی و یا پاداشهای درونی باشد. پاداشهای خارجی می تواند به صورت خرید چیزی که شخص تمایل زیادی به داشتن آن دارد باشد و پاداش درونی می تواند شامل بیان جملات مثبتی در مورد خود باشد. ارایه ی پاداش های درونی کارآمدتر از ارایه ی پاداشها ی بیرونی در افزایش میزان انجام فعالیتها است و این موضوع بیشتر به این خاطر است که ارایه ی پاداش های درونی می تواند میزان اعتماد به نفس شخص را بالاتر برده و یک حس موفقیت شخصی را ایجاد نماید.

ب : روش بازسازی شناختی (Cognitive Restruction)

هدف عمده از اجرای روش بازسازی شناختی شناسایی افکار خودکار منفی و جایگزین نمودن افکار متفاوت به جای این افکار است. در بسیاری از مواقع مراجعانی که به اختلال افسردگی مبتلا می باشند به این موضوع که افکار خودکار منفی زیادی دارند که بر روی حالت خلقی آنها اثر منفی گذاشته است آگاهی ندارند. در روش بازسازی شناختی به این دسته از بیماران کمک می شود که افکار خودکار منفی خود را در وهله ی اول شناسایی نمایند و سپس در وهله ی بعدی افکار متفاوت و بهتری را جایگزین آنها کنند. درمانگر شناختی -رفتاری در جریان اجرای روش بازسازی شناختی  چند ویژگی افکار خودکار منفی از جمله وجود محتوای منفی آنها، امکان حضور این افکار در همه ی موقعیتها و به نظر رسیدن آن افکار به مانند واقعیت را برای مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی را  توضیح می دهند. همچینن این درمانگران به سایر نشانه های افکار خودکار منفی مانند تاثیر گذاشتن این افکار بر روی نحوه ی نشان دادن هیجانات اشاره می کنند.

زمانی که در درمان شناختی – رفتاری از روش بازسازی شناختی برای درمان اختلال افسردگی استفاده می شود بعد از شناسایی افکار خودکار منفی مرحله ی مقابله با این افکار و یا به عبارت دیگر مرحله ی جایگزین نمودن افکار متفاوت به جای این افکار آغاز می گردد و در این مرحله، درمانگران شناختی- رفتاری از تکنیکهای مختلفی مانند تکنیک پیکان رو به پائین (Downward arrow technique) و تکنیک کشف تدریجی (Guide discovery ) استفاده می کنند. هدف عمده از اجرای تکنیک پیکان رو به پائین رسیدن به سرمنشا افکار خودکار منفی است و به کمک این ابزار انواع فرضیات زیر بنایی و طرحواره های منفی که منشا افکار خودکار منفی می باشند روشن می گردد. دراکثر مواقع درمانگر شناختی –رفتاری برای اجرای تکنیک پیکان رو به پائین  سوالاتی مانند سوالات زیر را مطرح می کنند :

-معنای این رویداد یا این عمل چه می باشد؟

-چه جنبه ای از  این رویداد یا این عمل شما را رنج می دهد؟

-بدترین بخش این رویداد و یا این عمل چه می باشد؟

تکنیک دیگری که درمانگران روش درمانی شناختی- رفتاری در جریان اجرای روش بازسازی شناختی از آن استفاده می کنند تکنیک کشف تدریجی می باشد. این تکنیک به کمک مطرح نمودن سوالاتی که اصطلاحا سوالات سقراطی نامیده می شوند اجرا می شود.به کمک تکنیک کشف تدریجی درمانگران شناختی- رفتاری به مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی کمک می کنند که به نگرش های منفاوتی دست پیدا نمایند و در نتیجه افکار متفاوتی را چایگزین افکار خودکار منفی خود نمایند.

ج : روش حل مساله (Problem solving)

روش درمانی حل مساله یکی از روش های درمانی اساسی و مهم است که می تواند در درمان اختلال افسردگی بکار رود . روش درمانی حل مساله می تواند به عنوان روشی مستقل و یا به عنوان تکنیکی در جریان درمان شناختی- رفتاری بکار رود . مراحل مختلف اجرای روش حل مساله عبارتند از :

-مرحله ی اول: مرحله ی ارزیابی و طرح ریزی،

مرحله دوم:شناسایی مشکلات جاری  

مرحله ی سوم :آموزش جعبه ی ابزار شماره ی یک

-مرحله ی چهارم :آموزش جعبه ی ابزار شماره دو

-مرحله ی پنجم :آموزش جعبه ی ابزار شماره ی سه

-مرحله ی ششم :آموزش جعبه ی ابزار شماره چهار

در مرحله ی اول اجرای روش درمانی حل مساله که مرحله ی ارزیابی نامیده می شود میزان توانانیهای مراجع برای حل مساله و نوع سبک حل مساله ی وی مشخص می گردد. در مرحله ی دوم اجرای روش درمانی حل مساله مشکلات جاری مراجع شناسایی می گردد . در مرحله ی سوم اجرای روش درمانی حل مساله که مرحله ی آموزش ابزار شماره یک نامیده می شود برخی از تکالیف مانند نوشتن مشکلات بر روی کاغذ ،روش های ساده سازی مشکلات وروش های تصور یا تجسم نمودن مشکلات به مراجع آموزش داده می شود .در مرحله ی چهارم اجرای روش درمانی حل مساله که به آموزش جعبه ی ابزار شماره دو معروف است آموزش هایی به مراجع برای تنظیم نمودن مناسب هیجانات ارایه می شود . قسمت عمده ی این آموزش ها شامل آموزش متوقف نمودن فرایندهای ذهنی تکراری و بی ثمر و آموزش مهارت هایی برای آگاهی بهتر و توجه بیشتر به تجربیات هیجانی خود می باشد . در مرحله ی پنجم جعبه ی ابزار شماره سه آموزش داده می شود که این مرحله شامل آموزش توانایی برای رسیدن به تفکر مثبت تر و توانایی برای انجام تصورات یا تجسمات مثبت تر است . هدف عمده از آموزش این نوع جعبه ابزار آن است که مراجع بتواند با شناختهای ناکارآمد خود ( مانند افکار منفی ) که به فرایند درست حل مساله آسیب می زنند مقابله نماید و بالاخره جعبه ابزار شماره چهارم که در مرحله ی ششم به مراجع آموزش داده می شود به نام جعبه ی ابزار حل مساله به کمک طرح و برنامه است و این ابزار شامل آموزش پنج مهارت حل مساله که شامل:

۱- تعریف مناسب و رفتاری از مساله ی ایجاد شده به نحوی که  جزئیات مساله آشکار شود

۲- لیست نمودن راه حل های بالقوه ( ایجاد راه حلهای متفاوت )

۳-تصمیم گیری برای انتخاب بهترین راه حل از بین راه حلهای ایجاد شده در ذهن( سنجش معایب و مزایای هر یک از راه حلهای به ذهن آورده شده)

۴-اقدام برای ایجاد یک طرح فعال برای اجرای راه حل انتخاب شده

۵- اجرای راه حل انتخاب شده و بررسی نتایج اجرا

منابع

Dobson.K.&. Dozois. (2019).Handbook of cognitive-behavioral therapies .Newyork: Guiford press

                  Eski.M.(2013).Problem solving therapy In clinical practice.NewYork:Elsevier Inc

                                                                               Hayes.S.&.Hofmann.S.(2018).Process based

                                        Gotlib .P.(2009). Handbook of depression. New York: Guilford press

Sokol.L.&.Fox.M.(2019). The comprehensive clinical guide book to cognitive – behavioral therapy .New York: Pesi publisher

نوشته شده توسط دگتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی)