1. علائم عاطفی خود را توصیف کنید (برای ایده ها به فصل 1 مراجعه کنید).
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2. این علائم اخیرا از چه زمانی شروع شده اند و چند بار بروز میکنند؟ آیا در گذشته این احساسات را داشته اید؟
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. شدت علائم و چگونگی تأثیر اضطراب و افسردگی بر زندگی خود را تشریح کنید که . اگر فکری در مورد آسیب رساندن به خود یا دیگران داشته اید، حتماً در مورد آن صحبت کنید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. هر تغییر مهمی که اخیراً در زندگی شما رخ داده است را شرح دهید. شامل مرگ، تغییر شغل، طلاق، جراحات، بازنشستگی، یا آشفتگی مالی.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. هر گونه علائم فیزیکی را که تجربه کرده اید شرح دهید (برای ایده ها به فصل 1 مراجعه کنید).
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. دفعات و شدت علائم فیزیکی خود و مدت زمانی که آنها را تجربه کرده اید را شرح دهید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7. بیماری هایی را که اخیراً داشته اید و فهرست داروها با دوز های مصرفی را در اختیار پزشکتان قرار دهید. هر بیماری مزمنی را که تحت درمان هستید، شامل فشار خون بالا، دیابت، بیماری کلیوی و کبدی یا آسم را نیز بگنجانید. ذکر قرص های ضد بارداری را فراموش نکنید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
8. آیا سابقه خانوادگی مشکلات عاطفی مهم دارید؟ اطلاعات مربوط به سلامت روان بستگان نزدیک را درج کنید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
9. گیاهان دارویی، مکمل ها، ویتامین ها یا داروهای بدون نسخه ای که مصرف میکنید را فهرست کنید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
10. مصرف فعلی و گذشته خود از سیگار، الکل و مواد مخدر را یادداشت کنید. دفعات و مقادیر را ذکر نمایید.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
11. آلرژی های خود را فهرست کنید. آیا در گذشته واکنش بدی نسبت به داروها، گیاهان دارویی یا غذایی داشته اید؟
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
12. آیا باردار هستید، قصد بارداری دارید یا در حال شیردهی هستید؟
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________